重磅课件首发!接受维持性血液透析患者的围手术期管理

维持性血液透析（MHD）患者由于终末期肾病导致内环境严重紊乱，常合并贫血、心血管病变、电解质失衡及凝血功能障碍，其手术风险及术后并发症发生率显著高于普通人群。科学的围手术期管理核心在于精准调控容量负荷、稳定血流动力学、纠正代谢紊乱，并妥善衔接透析与手术的时间窗。

一、术前评估与优化

术前管理的首要任务是降低心源性风险。MHD患者普遍存在左心室肥厚、心力衰竭及冠脉病变，需详细行心脏超声、心电图及心肌标志物筛查。此外，需重点关注的三个维度包括：

• 容量与血压：通过调整干体重，严格控制透析间期体重增长，将术前血压稳定在140/90mmHg以下。

• 电解质与酸碱平衡：术前必须纠正高钾血症，将血钾水平控制在5.0mmol/L以下，以防麻醉中发生致命性心律失常。通常安排在术前24小时内进行一次无肝素或局部枸橼酸抗凝的透析，既可优化体液分布，又能降低术中出血风险。

• 贫血与凝血：利用促红细胞生成素（EPO）和铁剂将血红蛋白水平提升并维持在10-11g/dL。对于血小板功能障碍导致的出血倾向，可术前使用去氨加压素（DDAVP）以改善止血。

二、术中精准管控

术中管理强调“非生理状态的代偿”。麻醉方式优先选择区域阻滞，但需警惕尿毒症性神经病变及凝血异常导致的硬膜外血肿风险，而血管通路同侧肢体禁止测量血压及静脉穿刺。

液体治疗是此阶段的最大挑战。MHD患者无尿或少尿，对容量变化耐受性极差，需依据中心静脉压、每搏量变异度等动态指标指导输液，严格区分“缺水”与“麻醉药所致血管扩张”，避免导致肺水肿或高血容量。同时，需严密监测血钾与心电图变化，尤其在组织损伤或输血时，严防突发性高钾血症引起心搏骤停。

三、术后核心监护

术后管理决定患者远期预后。应尽早恢复透析治疗，但需权衡手术创面出血风险。通常在术后24-48小时内进行首次透析，采用无肝素抗凝方案，以减少创面渗血。

营养支持需遵循“低蛋白、高热量”向“高蛋白”过渡的原则，待病情稳定后应增加蛋白质摄入以弥补手术消耗与透析丢失。重点在于伤口愈合监测，由于尿毒症毒素蓄积和负氮平衡，伤口愈合延迟且易感染，需保证引流通畅并严密预防感染。此外，活动性出血停止后，可恢复常规抗凝以预防血栓形成。

综上所述，接受维持性血液透析患者的围手术期管理是一项系统工程，需肾内科、麻醉科及手术科室密切协作，在去除病灶与维持内环境稳定之间寻得精妙平衡。

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