股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗(骨科课件ppt)

股骨粗隆间骨折，作为老年人常见的骨折类型之一，其治疗方案的选择与骨折的分型、患者的身体状况等因素密切相关。

股骨粗隆间的范围和解剖特点

股骨粗隆间区域位于股骨颈与股骨干连接处，是一个应力集中的区域，具有特殊的解剖结构和生理功能。

（一）解剖特点

1. 颈干角：正常情况下，颈干角范围为120°至135°，随着年龄增长，该角度逐渐减小，75岁以上的老年人颈干角多略小于125°。这一角度的变化对骨折的发生和治疗具有重要影响。

2. 前倾角：股骨颈相对于股骨干有一个向前倾斜的角度，称为前倾角，正常范围是10°至15°。前倾角使股骨颈在承受垂直载荷时能够分散应力，但同时也增加了骨折的风险。

3. 肌肉附着：粗隆间区域有多块重要肌肉附着，包括髂腰肌、外展肌群（如臀中肌、臀小肌）、股四头肌和内收肌群。这些肌肉对于维持髋关节的稳定性和功能至关重要。

4. 血供情况：股骨粗隆间的血供主要来自旋股内、外侧动脉网。这些动脉分支相互吻合，形成丰富的血管网，为粗隆间区域提供充足的血液供应。然而，在骨折后，血供可能受到破坏，影响骨折的愈合。

（二）生理功能

股骨粗隆间区域是连接股骨颈和股骨干的重要过渡区，承受着从躯干传递到下肢的应力。其特殊的解剖结构和肌肉附着使得该区域在髋关节活动中起到关键作用，如屈伸、内收外展和旋转等动作。

粗隆骨折的分型

股骨粗隆间骨折的分型对于指导治疗具有重要意义。目前，临床上常用的分型方法包括AO分型和Evans-Jensen分型。

（一）AO分型

AO（Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen）分型是一种通用的骨折分型系统，根据骨折的稳定性、骨折线的位置等因素将骨折分为不同类型。在股骨粗隆间骨折中，AO分型能够较为全面地反映骨折的严重程度和稳定性。

（二）Evans-Jensen分型

Evans-Jensen分型是专门针对股骨粗隆间骨折的分型方法，根据骨折线的走向和骨折块的移位情况将骨折分为四型。这种分型方法简单明了，便于临床医生快速判断骨折类型并制定相应的治疗方案。

（三）稳定性概念

在粗隆骨折的分型中，稳定性是一个重要的概念。稳定骨折通常指骨折块之间移位较小，能够通过非手术治疗或简单内固定达到良好效果的骨折。而不稳定骨折则指骨折块之间移位明显，需要复杂的内固定手术甚至关节置换才能恢复功能的骨折。

粗隆间骨折的分类

（一）Evans分类

Evans分类是描述股骨粗隆间骨折的常用方法，根据骨折线的位置和骨折块的移位情况，将骨折分为四型：

• I型：骨折线位于粗隆间线以远，骨折稳定，无移位或轻微移位。
• II型：骨折线经过粗隆间线，但未达到股骨颈基底部，骨折块有轻度移位。
• III型：骨折线穿过粗隆间线和股骨颈基底部，骨折块有明显移位，属于不稳定骨折。
• IV型：骨折线累及粗隆下区域，骨折块移位严重，常伴有粉碎性骨折。

（二）AO分类

AO分类将股骨粗隆间骨折分为更详细的类型，包括A型（简单骨折）、B型（楔形骨折）和C型（复杂骨折）。每种类型又根据骨折线的具体位置、骨折块的数量和移位情况进一步细分。这种分类方法有助于医生更准确地评估骨折的严重程度和制定治疗方案。

粗隆骨折的治疗

（一）治疗目的

股骨粗隆间骨折的治疗目的是早期恢复患者的活动能力，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。治疗方案的选择应根据患者的年龄、身体状况、骨折类型等因素综合考虑。

（二）保守治疗

保守治疗适用于不能行走的患者、脓毒症患者或全身状况较差无法耐受手术的患者。治疗方法包括早期活动、牵引维持骨折位置等。然而，保守治疗需要长时间的卧床休息，容易导致压疮、肺部感染等并发症的发生。

（三）手术治疗

手术治疗是股骨粗隆间骨折的主要治疗方法，尤其是对于不稳定骨折和老年患者。手术治疗的目的是通过内固定或关节置换等方法恢复骨折的解剖位置和稳定性，使患者能够早期下地活动。

1. 内固定稳定性因素

内固定手术的成功与否很大程度上取决于内固定的稳定性。影响内固定稳定性的因素包括骨质量、骨折类型、复位情况、内固定选择等。骨质疏松的患者骨质量较差，内固定物与骨之间的结合力减弱，容易发生内固定松动或失败。因此，在手术前需要对患者的骨质量进行评估，并选择合适的内固定物和手术方式。

2. 复位方法

复位是手术治疗的重要步骤之一。复位方法包括闭合复位和切开复位。闭合复位是通过手法或牵引等方法将骨折块恢复到正常位置，适用于骨折块移位较小或易于复位的患者。切开复位则是通过手术切开皮肤和组织，直接暴露骨折部位进行复位，适用于骨折块移位较大或难以闭合复位的患者。复位的质量直接影响内固定的稳定性和骨折的愈合。

（四）手术方法

1. 动力髋镙钉（DHS）

动力髋镙钉是一种常用的内固定方法，适用于稳定型股骨粗隆间骨折。其优点是具有强固定作用，能够避免钉端穿透股骨头，减少不愈合的风险。然而，DHS的抗旋能力较差，术中骨膜损伤较大，且在固定时需要开槽，可能破坏股骨头的血供。

2. 动力髁镙钉（DCS）

动力髁镙钉适用于粗隆间骨折合并股骨干骨折或反转子间骨折等复杂骨折。其优点是能够通过正确选择螺钉入点，符合生物力学要求，增加内固定的牢固性。然而，DCS手术操作相对复杂，对医生的技术要求较高。

3. 股骨近端带锁髓内钉（PFN）

股骨近端带锁髓内钉是一种髓内固定方法，适用于各种类型的股骨粗隆间骨折。其优点是钉体直径小，近端外倾角设计能够增加防旋螺钉的作用，减少股骨干应力集中。然而，PFN插入螺钉时可能遇到困难，不宜用于股骨干前弓的患者，且手术过程中辐射量较大。

4. Gammar钉

Gammar钉是一种微创髓内固定方法，适用于股骨粗隆间骨折的微创治疗。其优点是固定可靠，手术创伤小。然而，Gammar钉的抗旋转能力较差，应力集中可能导致内固定物断裂或松动，且并发症率较高。

5. Gammar的改良——PFNA

PFNA是Gammar钉的改良版，通过旋转刀片的设计增强了抗旋转能力。其优点是手术操作简单，创伤小，固定可靠。然而，PFNA的使用也需要严格掌握适应症和手术技巧。

6. 人工关节置换

对于高龄、粉碎性骨折、骨质疏松等严重情况的患者，人工关节置换可能是一种更好的选择。人工关节置换能够迅速恢复患者的活动能力，避免长期卧床导致的并发症。然而，关节置换手术风险较高，对医生的技术和经验要求较高。

7. 单臂外固定架

单臂外固定架适用于不能耐受内固定手术或需要临时固定的患者。其优点是手术创伤小，操作简便，尤其适用于老年患者。然而，单臂外固定架的固定不够牢固，术后护理工作量大，需要定期调整外固定架的位置和紧度。

8. 解剖钢板及LISS解剖钢板

解剖钢板和LISS解剖钢板是根据股骨近端的解剖形态设计的内固定物。解剖钢板能够与股骨近端解剖相吻合，提供抗剪切力、旋转力和弯曲力的强大支撑。LISS钢板固定则是一种微创固定系统，适用于骨质疏松患者和假体周围骨折。这两种内固定方法具有操作简便、固定可靠等优点。