时间过的飞快，转眼步入2026年，作为新年首篇，今天想聊聊《医学通识讲义》读书心得。3年前家里老人因为眩晕症到附近某航空医院治疗，过程中输入“天麻素”导致严重不良反应，输液30分钟的时候老人觉得憋气，心慌，有点撑不住了，血压心率急剧下跌...幸运的是经过医生护士抢救脱离了危险...虽然时隔多年，依然刻骨铭心。我们无法理解为什么眩晕症治疗会导致如此严重的不良反应？虽然从事医疗健康这个行业近10年，但是作为患者家属对疾病、治疗手段及其可能的不良反应依然很“无知”，面对危险那一刻感觉那么“无力”，生命在意外面前显得那么脆弱。此后，业余时间会有意识学习一些医疗、急救方面的知识（参与急救培训并获得急救证），本篇作为《医学通识讲义》读书笔记上篇，希望能提升对疾病和医疗的认知，希望对大家有用。

1）如何理解症状与疾病？疾病与生命同行，医疗的本质是生命的自我修复

2）什么是疾病？人体自身应对疾病有哪些自我保护机制？代偿、共生、免疫系统

3）医疗活动的实质？诊断过程提出假设-收集证据-验证判断，为什么生病后都想看大医院，权威专家？见识

4）临床诊治指南：是地板不是天花板，循证医学DRG、集采vs医院医生收入

5）认识医院和药：医院是医疗服务最高组织形式，药是医学解决方案的物质载体

6）需要重新认识的“疾病”：癌症（为什么癌症突然这么多呢？）、冠心病、心身疾病、医源性损害、疼痛、衰老。

1.如何理解症状与疾病？

1.1什么是疾病？

关于疾病存在两种误解：一是把疾病和感觉联系在一起，认为身体舒服就是没病，不舒服就是生病了；二是把疾病和健康对立起来，认为有病就是不健康，健康就是没病。然而这两种观点都比较片面，《科学》杂志研究表明部分疾病（例如肺癌）可以在体内潜伏多年，没有任何不舒服的症状，直到被诊断出来已经是中晚期。其次，健康可以包容疾病，在疾病中康复的能力。

医学发展到今天，你知道已知的人类疾病有多少种吗？世卫组织《国际疾病分类》记录了26000多条疾病名称。为什么会生病？疾病是人类进化的遗产，首先基因不完美，遗传疾病通过基因传递；其次，人体基因在细胞分裂过程产生错误导致基因突变（癌症的发病机制）；最后，人体器官不完美，人体适应能力也不完美，人类进化的速度赶不上环境变化的速度。一切疾病都有病理基础，然而目前有些病仍然无法找到确切的发病机制。

1.2疾病与生命同行

核心观点：病是人体出问题了，症状是人体的一种自我保护。疾病与生命同行，医疗的本质是生命的自我修复。

●症状 vs. 疾病： 症状（如您遇到的晕眩、血压跌）是身体发出的“求救信号”，症状是“病在说话”，人体在“自我防护”。

○症状不是病：书中举例战争期间“创伤性大出血”会导致低血压症状，直到2006年一位美国军医认为快速、过多地输液提升血压的做法会加速伤员死亡。低血压的症状是一种自我保护，会减慢出血速度。“止血”才是关键，伤员的死亡率从之前的65%降到了17%，相当于100个伤员里，多救活了48个。其次，关于“骨刺”的理解大多是错误的，骨刺本身不会引起疼痛，本质上骨刺只是一种症状，长骨刺是为了弥补关节老化带来的损害，增加受力面积，降低压强。

●医疗的边界： 医生和药物往往不是直接“修好”人体，而是给人体创造修复的条件。医疗的本质是支持生命的自我修复。

○案例1：骨折打石膏，石膏不能长骨头，它只是固定位置，长骨头靠的是成骨细胞（人体自己）。

○案例2：输液导致严重过敏反应-血压降低，医生用肾上腺素提升血压，是为心脏争取时间，让身体代谢掉过敏原，最终恢复平衡的是您自己的代谢系统。

2.什么是疾病？人体有哪些自我保护机制？

大多数症状是人类进化带来的智慧，是对疾病的提醒和对人体的自我保护机制：包括代偿、共生、免疫系统。

2.1代偿 (Compensation)：毫无征兆的慢性疾病

人类生存必不可少的一项机制是代偿。代偿是慢病发展过程中人体的妥协，所谓代偿就是代替、补偿。代偿是人体不得已而为之的机制，是妥协。当一个器官不行了，另一个器官或者该器官的另一部分会拼命工作来弥补。

●案例：过敏性休克早期，心率通常会加快，这就是心脏在“代偿”，试图通过多跳几次来维持血压。当心率也开始掉的时候，说明“代偿失代偿”（崩盘了），所以才危险。

代偿给我们疾病防治的启示：

1）早筛查：既然很多慢性病早期没有任何症状，就需要主动筛查。书中以2018年美国癌症死亡率比历史最高时期1991年下降了27%。因为肠镜检查比例从21%提高到了60%。

2）从源头上预防或者从中间环节阻断，可以有效防治慢病的发展。例如宫颈癌，99%以上的宫颈癌病因是hpv感染，接种宫颈癌疫苗从源头上预防HPV感染的一种有效手段。

3）巧妙放大代偿机制，冠心病康复训练，放大代偿机制，主动帮小血管长出来。

2.2共生 (Symbiosis)：认知疾病的新角度

我们人体内有很多常驻细菌，还可以和平共处，那么人和这些细菌从来不是敌对关系。我们把人和细菌（非致病菌）相互之间的关系概括为：共生（相爱相杀，互利互惠）。

1）细菌为人体提供了免疫屏障

2）细菌会合成人体实现某些生理功能不可或缺的化学物质。

3）细菌的存在培养出了强大的人体免疫系统。比如肠道菌群就是典型的共生，肠道就是人的免疫系统和细菌作战的最大战场。为了和细菌作战，人体给肠道配备了王牌部队——有70%的免疫细胞集中在肠道，包括巨噬细胞、T细胞、NK细胞、B细胞；还有70%以上的免疫球蛋白A（IgA）是有肠道制造的。

并非所有细菌病毒都要杀光。现在的医学观念从“杀灭”转向了“平衡”。

2.3免疫系统 (Immune System)

人体免疫系健康的底层逻辑，大部分疾病都与人体免疫相关：

1）人体免疫系统认不出“坏人”（病毒、细菌、癌细胞等）；

2）错把“好人”当作“坏人”：人体免疫系统不断攻击自身细胞，造成100多种人类自身免疫疾病。比如红斑狼疮、寻麻疹等过敏性疾病。

3）免疫系统功能低下：即使能识别出“坏人”，但是有心无力，打不过“坏人”。比如艾滋病、尿毒症。

既然免疫力如此重要，如何增强免疫力呢？

首先，避免各种损害人体免疫力的生活方式：熬夜、烟酒过量、精神压力大、偏食等。其次接种疫苗刺激人体产生特定病原体的免疫力。善待共生细菌，比如肠道内的菌群。正确看待感染性疾病，尤其是不严重的感染，可以激发和锻炼人体免疫力。人体免疫力只有见多识广才能锻炼出各种本事，才能真正变强。

人体的军队。但有时候军队会“杀红了眼”，敌我不分，这就导致了过敏反应（免疫系统攻击药物分子，误伤了血管和心脏）。

3. 医疗活动的实质

前面两节我们理解了疾病的原理，接下来我们一起了解下医疗活动的实质：医生如何根据病人症状做出诊断？在对抗疾病的过程中，医院、医生和公共卫生体系分别起到什么作用？

3.1医生诊断：提出假设-收集证据-验证假设的循环

医生诊断病情的过程有点像是侦破“案件”，也有点像定位系统性能/安全rootcause的过程，因为这些过程确实有相似之处。医生诊断过程包括三个环节：

1）提出假设：依赖于知识储备和经验

医生诊断的第一个环节是依据病人症状、医生知识储备和个人经验提出假设，这个环节非常重要，提出假设越接近事实，走的弯路就越少。这个环节能看出一个医生是不是真正的“高手”（经验复杂的知名专家/大侦探/真正的系统架构师与技术专家）。这也是为什么生病后都愿意找大医院知名专家的根本原因（2014年经济之声提到每天有多达70w名患者进京求医问药，这些人风餐露宿，整夜蹲守在医院门口，就为了一个专家号）。

✧低手：大海捞针，不知从何下手，各种检查一顿做，各种治疗方案轮番上，各种药物一起开，那个管用算哪个。

✧高手：因为具有丰富的知识储备和经验，提出的假设更接近真相。

2）收集证据：保持开放思维

医生问诊、抽血化验、让患者进行相关检查的过程都是为了收集证据，医生必须有能力快速甄别那些是有效证据，哪些是干扰信息。当假设vs证据不符合，假设被推翻的时候，需要快速转变思维的能力，保持开放思维，这是高手与低手的第二个区别：

✧高手：一旦有证据表明最初的假设不对，高手就会立刻校正，提出新假设，寻找新证据，进行新一轮的验证，绝不钻牛角尖。

✧低手：容易产生锚定效应，将所有注意力集中在这个假设上，丢弃不符合这个假设的证据，而不是修正假设来适应已有的证据。

3）验证假设：发现和利用反常疑点

在临床诊断的时候，反常疑点通常可以成为最后确诊的突破点。越是反常的地方，越要高度重视。一旦排除了所有的不可能，那么剩下的不管多么难以置信，一定就是真相。

提出假设，小心求证的诊断思维模式，不仅是医生诊断的科学逻辑，也是一种为求真而上下求索的态度，是解决任何问题都需要的。为什么医生都在努力精进，成为高手？因为在生命面前，没有人会容受平庸。

【感触】医生诊断分析疑难病症的过程，与程序员诊断分析复杂线上问题有极大的相似性。系统突然没有响应，一堆超时（症状），该如何进行假设？如何通过系统日志、内存dump、线程dump分析到底问题出在哪里？发现系统内存、cpu使用率没有明显飙升的反常情况又该如何提出新的假设？通过寻找新的证据印证假设？这个过程也非常有意思，新的一年会整理一些过往工作中系统案例分析的文章。

3.2治疗：医学目标与患者需求的互动

为什么针对同一种疾病，不同的病人会有不同的治疗方案？治疗的核心问题是目标问题，有很多疾病不能治愈时，就要退一步，寻求其他目标。比如多数癌症至今无法彻底治愈，那医疗的目标就是将癌症变为“慢性病”，尽量改善病人的生存质量，延长病人生存时间。患者需求决定治疗目标，医生能做的是用医学目标匹配患者需求，通过医学上的专业的、可量化的、标准化的数据指标实现患者需求。

3.3临床治疗指南：是地板，不是天花板

为什么不同级别的医院，不同水平的医生，治疗效果的差异存在很大差异？印象深刻的是小孩轮状病毒，到社区医院大多数情况是给输液治疗，到航空总医院（三甲）也是一堆检查后让输液治疗（说是脱水会有生命危险，让人心惊胆战），到儿研所医生给开局了一些药品之后，建议回家调理，并告知遵照医嘱用药，3天左右会有好转。

那么有没有一份可以共同参考的文件来规范医生的治疗行为呢？答案是医疗诊治指南

1）可以减少医生水平差异带来的治疗结果差异：为医生治疗的每一个环节提出建议，比如医生怎么检查、怎么治疗、怎么手术、怎么用药、剂量多少、联合用什么药等。

2）遵循指南可以保障治疗效果、降低风险。比如遵照《心肺复苏指南》的手法和程序，无论是社区卫生院的护士、急救证的急救员、还是协和医院的医生，都可以及时救治病人。制定指南用到的科学方法，叫做循证医学。

3.4药：医学解决方案的物质载体

《中华人民共和国药品管理法》给药的定义：药物是用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能，并规定有适应症或者功能主治、用法用量的物质。无论是药物研发、审批、生产，还是药物的临床应用过程，都有严格的法规和制度来规范每个环节，保障药物的有效性和安全。药是以一种简单的形式，交付给病人的一个复杂的认知体系，反映医学整体认知水平。

3.5医院：医疗服务的最高效组织形式

医院的出现是为了解决医疗服务两个关键问题：质量及效率。

1）高度分工协作：疑难病例的多学科会诊制度，多个科室人聚集在一起为疑难病例的诊断和治疗提供综合建议。

2）能量高效利用：医院可以让医生的能量和病人的需求高效匹配，北医三院日门诊、急诊量大于1w。医院的检验科、放射科、手术室等辅助科室拥有大量的医疗设备。

3）信息高效流动：医生可以共享诊治病例、治疗方案，我们常说的“见识”，有“见”才有“识”。只有见过大量病例，医生才能积累大量的经验和教训，我“见过”是我可以的底气。

4. 需要重新认识的“疾病”

4.1癌症：时间的老朋友

二三十年前，我们很少听说有人得了癌症，但是今天癌症病例增多了，似乎得了大病，那就可能是癌症。2019年国家癌症中心公布中国每天1w人以上被确诊癌症（平均每分钟有7人）。为什么癌症病人突然这么多呢？

1）什么是引起癌症最大的危险因素呢？年龄增大

《科学》杂志发表的约翰霍普金斯研究发现引起癌症基因突变的因素中，66%是染色体复制过程发生的随机错误，而环境因素和遗传因素加起来只占34%（没有癌症家族史、不抽烟、不喝酒、不熬夜、不泡酒吧、不吃有安全问题的事物）。文中举例：甲状腺癌基因突变的因素中，随机错误占98%。

2）为什么染色复制过程会出现随机错误？

细胞分裂是人体的一种自我修复机制，是多细胞生物生存的基础，而随机错误就是细胞分裂带来的。细胞在分裂的时候需要先复制染色体，然后把染色体里面的遗传基因平均分配到两个新细胞里。人的染色体有31.6亿个碱基对，细胞每次分裂复制31.6一个碱基对，工作量大难免出错（随机错误），错误不断累积，就可能在关键位点上突变成癌症基因。寿命越长，细胞分裂次数越多，基因出现随机错误的概率越大，如果人的寿命达到85岁，累计患癌风险高达36%。发达国家的人均寿命更长，癌症发病率更高。

3）癌症的发病机制是怎样的？

基因突变只是发病机制的一环，癌症细胞最大特点是生长信号多，且对抑制不敏感。

✧自检失灵：癌症细胞凋亡机制失灵。——>外科手术切除““癌症工厂“

✧灵活的能量供应：癌症细胞促使血管生成信号增多，为癌症细胞供血。—>靶向药

✧迟钝的警察：免疫逃逸机制，癌症细胞逃过人体免疫细胞警察。—>免疫治疗PD-1抑制剂

✧篡改的里程：染色体的末端有端粒，细胞每分裂一次，端粒就缩短一部分。正常细胞分裂50次左右，端粒就消耗光了，没有端粒，细胞会因为无法分裂而亡。但是癌细胞有一种酶，可以不断补充端粒的长度，保障癌细胞无限次分裂。——>血管内皮生长抑制剂。

✧错乱的导航：癌症细胞在组织内部转移，癌症扩散。

4）对待癌症的三条建议：

✧消除致癌因素，改变生活方式，避免乙肝病毒、幽门螺旋杆菌、HPV病毒这些导致癌症的病毒和细菌感染。戒烟戒酒，减肥，多运动，多吃全谷物食品、蔬菜、水果、豆类、少吃糖、少吃红肉。

✧定期进行疾病筛查：早发现、早治疗。美国1970-2016年美国推广结肠镜早期筛查，切除肠瘤性息肉结直肠癌症死亡率下降53%。

✧认识到长寿与癌症并存：身处概率，对抗概率。

4.2冠心病：不只是器官问题，而是全身病

冠心病是最常见的死亡率最高的疾病之一，看似局部问题（冠状动脉血管变窄，甚至堵塞，从而引起心绞痛、心肌梗死），实际上是全身问题的局部表现。治疗冠状动脉需要改变生活方式和用药（抗血小板-阿司匹林，降脂-他汀类，降血压），心脏搭桥手术后适度运动。

4.3心身疾病：不仅是心病，而是身病

心身疾病的三个环节——应激、心理改变、躯体疾病，缺一不可。德军围攻列宁格勒872天，幸存居民高血压发病率是站前16倍。

1）人类性格：

A型性格：雄心壮志，喜欢竞争，苛求自己，渴望出人头地；性情急躁，缺乏耐心，好斗，对人有敌意，看谁都是敌人。容易患高血压、冠心病等心身疾病。

B型性格：谦逊谨慎，不自以为是；做事有条理，游刃有余；足够自信，不在人面前自夸，心态平和不容易被外界事物干扰。更长寿，患心脏病概率更低。

C型性格：内向，喜欢谁不喜欢谁，自己心里知道但不说；压抑自己的情绪，过分忍让，回避矛盾；遇到不公，怒而不发；爱生闷气，容易患肿瘤疾病，“肿瘤性格”。

2）治疗原则：心身同治

人生不如意十之八九，一个人要承受的压力越大，患心身疾病的可能性越大。调整心理的方法：

✧对抑郁、压力精神问题，锻炼永远比不锻炼好，无论选择怎样的锻炼方式。

✧挥拍类球类运动（羽毛球）和有氧体操是最能使身心受益的运动

✧团队锻炼对精神健康最有利：骑单车和有氧体操

✧最佳锻炼时长：45-60分钟

4.4医源性损害：制度才能让他最小化

医学上将由于医疗人员的言谈、操作行为不当以及其他医疗相关操作的副作用而造成的患者心理或生理上的损伤定义为医源性损害。误诊、医疗事故只是医源性损害的一部分，需要制度、流程逐步优化，提升医学认知水平。

1）医疗事故：技术事故、责任事故。

2）医疗局限性：书中以1926年梁启超病例为例解释了医源性伤害。

4.5疼痛：不仅是症，还可能是病

疼痛是一种最常见的症状，60%以上的门诊病人，是因为疼痛就诊的，30%以上的成人有慢性疼痛。研究认为，让人类感动最疼的病有三种：带状疱疹引起的神经痛、癌症带来的疼痛和三叉神经痛。疼痛已经成为体温、脉搏、呼吸、血压之后第5个生命体征。美国吗啡类镇痛药的用量是中国的10倍。“吗啡类镇痛药”在医学上通常指包括吗啡、芬太尼、羟考酮等在内的整个“阿片类镇痛药”家族。芬太尼是美国医疗系统常用的强效阿片药（川普经常拿美国芬太尼问题怪罪中国），芬太尼是阿片类镇痛药的一种，芬太尼是一种强效阿片类药物，镇痛效果可达吗啡的50-100倍。

4.6衰老：老不是问题，衰才是关键

1）衰老的本质：自我修复能力下降

✧衰老的第一个层面：基因损伤，比如细胞分裂过程基因突变。

✧衰老的第二个层面：细胞功能异常，比如阿尔兹海默症大脑里沉淀很多淀粉样蛋白和衰老细胞。

✧衰老的第三个层面：自我修复能力下降，人体无法修复基因损伤、无法恢复细胞功能。

2）延缓衰老：激发自我修复和代偿，衰老带来认知能力下降。心理学家把人的智力分为晶体智力和流体智力。

✧晶体智力：后天获得的认知能力，不会随着年龄增长而下降，比如技能、语言、判断力、联想能力。

✧流体智力：智力依赖生理基础，30岁后会逐步下降，记忆力、运算能力、推理能力。