瓜蒌薤白白酒汤讲义

开篇明义

夫心为君主之官，主神明而司血脉，本不受邪。然今之世人，嗜食肥甘厚味，情志怫郁者众，致胸阳不振，痰瘀痹阻，胸痹之证日增。西医动辄以支架搭桥为治，虽救急一时，然支架入体终身相伴，术后多生焦虑抑郁之苦，实非万全之策。殊不知我中医治胸痹，早有仲景先师之妙方——瓜蒌薤白白酒汤，若增半夏为瓜蒌薤白半夏白酒汤，其效更著，诚为通阳散结、祛痰宽胸之祖剂也。余临证数十载，悟此方化裁之法，今与诸生共勉之。

一、胸痹之证因脉治

证：胸痹者，喘息咳唾，胸背痛，短气，甚者胸痛彻背、背痛彻心，酷似今之心梗。临床亦有不典型者，或见胃脘痛、咽痛、手麻，极易误诊，四十岁以上者不可不察。
因：一为外寒侵袭，冬日早行，寒邪直中胸阳；二为饮食寒凉，冰饮伤胃，胃气上逆，痹阻胸膈。二者皆致胸阳不展，痰浊内生，气机阻滞，发为胸痹。
脉：寸口脉沉而迟，关上小紧数。沉迟为阳虚，小紧为寒凝，数则痰瘀互结之象。
治：以通阳散结、祛痰宽胸为法，瓜蒌薤白白酒汤主之；痰浊较甚者，加半夏以增化痰之力，此为临证常用之变方，效验尤彰。

二、方义详解

君药·瓜蒌：味甘性寒，清热化痰，利气宽胸。其形如心，色白入肺，能开胸膈痰结，通胸中气机，为治胸痹之要药。
臣药·薤白：味辛性温，通阳散结，行气导滞。辛温走窜，宣通胸阳，散阴寒凝结，助瓜蒌宽胸散结，二者相伍，一润一燥，一通一散，乃治胸痹之核心配伍。
使药·白酒：性温味辛，温通血脉，助药力直达病所，为诸药之舟楫，引药归胸膈之位。
增效药·半夏：味辛性温，燥湿化痰，降逆止呕。增入则化痰之力益强，善化胸膈胶结之痰湿，痰去则胸阳自通，为痰湿壅盛者之必加药。

三、临证化裁心法（余之临床经验）

仲景之方，贵在活学，不可泥古。余临证治胸痹，以瓜蒌薤白半夏白酒汤为基础，随证化裁，五法屡试不爽，今授诸生：

1. 痰湿重著，专主此方：凡心脏病见痰湿壅盛之象，胸膈满闷如窒，咳唾黏痰，舌苔白厚腻，脉滑者，独用瓜蒌薤白半夏白酒汤，化痰通阳，其效远胜原方，此为临证治痰湿胸痹之首选。
2. 体虚脉弱，合人参汤（理中丸/汤）：若患者素体亏虚，胸痹伴神疲乏力，畏寒肢冷，纳差便溏，脉沉细无力者，此方合人参汤（理中丸/汤），通阳化痰兼温中健脾，扶正以祛邪，勿徒攻邪而伤正。
3. 气滞短气，合茯苓杏仁甘草汤：胸痹以气滞为主，症见胸胁胀闷，短气不足以息，走窜作痛，脉弦者，合茯苓杏仁甘草汤，增宣肺利气、化饮通阳之功，气行则痰瘀自散。
4. 湿重痹阻，合薏苡仁附子汤：若湿邪偏重，肢体沉重，胸痹缠绵不愈，舌苔白滑，脉濡缓者，合薏苡仁附子汤，温阳散寒、健脾除湿，湿去则胸阳之痹自解。
5. 膈气痞满，合橘皮枳实生姜汤：胸痹伴膈气不畅，痞满不适，嗳气则舒，胸膈胀闷者，合橘皮枳实生姜汤，行气宽中、降逆化痰，膈气通而胸痹自轻。

四、临证验案

案一

刘某，年五十余，患胸闷隐痛半载，西医检查未见异常，服胃药无效。诊其脉，寸口沉迟，关上小紧数，舌苔白腻，乃胸阳不振、痰湿痹阻之证。予瓜蒌薤白半夏白酒汤，三剂而痛减，七剂而痰消胸畅，病愈。

案二

王某，患心脏扩大、瓣膜关闭不全，动则气喘，胸闷如窒，伴神疲畏寒，纳差便溏，脉沉细。此为痰湿胸痹兼脾阳亏虚，予瓜蒌薤白半夏白酒汤合人参汤，半月而喘平纳增，三月复查，心脏缩小，瓣膜功能复常。

案三

张某，胸痹伴胁胀短气，嗳气则舒，脉弦滑，舌苔白腻。为痰湿气滞互结，予瓜蒌薤白半夏白酒汤合茯苓杏仁甘草汤，五剂而气滞解，胸痹消。

五、结语

瓜蒌薤白白酒汤及半夏之变方，乃仲景先师之遗泽，为治胸痹之良剂。今之医者，当潜心研习此方之本义，更需悟临证化裁之法。余所总结五则化裁经验，皆从临床中来，诸生当结合证因脉治，辨证施用，勿执一方而治百病。愿诸位同学传承发扬仲景之学，融己之经验，辨明虚实寒热，随证加减，方能应手取效，以济苍生，不负先师之传，亦不负医者之责也！