前篇《医学通识讲义》上篇：提升医药认知水平，从无知、无力到家庭健康主人我们科学理解了症状、疾病、医学、医院、医疗活动的实质，重新认识了一些需要特殊理解的“疾病”,帮我们建立了科学的“医学世界观”。本篇则带我们学习疾病的治疗防治技术演变过程，深入“医学的方法论，涵盖了人类如何利用技术对抗自然（疫苗、麻醉、抗生素），如何利用逻辑对抗不确定性（循证医学、决策），以及医生的精进、患者需要培养的智慧。如果你对以下话题感兴趣，欢迎关注讨论：

1）医学演化的历程碑：人类引入了哪些医疗技术和流程把人均寿命从30岁提升到80岁？疫苗如何帮助我们对抗疾病？静脉输液和麻醉如何帮助人类提升医疗水平？医院影像检查X射线、CT、核磁共振原理是怎样的？到底该做什么检查？为什么应该避免过度使用抗生素？关于癌症免疫疗法发展到什么程度了？切尔诺贝利核灾难修复这么快？为什么同一个患者同一种疾病，不同医生会给出不同的判断？循证医学。关于死亡判定标准？植物人和脑死亡什么区别？

2）改变医学的大医生有哪些？实践为什么是医学的核心理念？医疗禁区是如何一个个被打破的？如何纠正无知之错？避免无力之错，降低误诊、错诊？人类如何通过公共卫生战胜大规模传染病？

3）医生如何保持精进？三个核心关卡：少即是多、在信息不完备情况下快速决策、客服不理性的冲动。病人修炼提升健康水平？避免高危-保护机体自我修复代偿能力-早期筛查

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1. 医学演化的里程碑

医学的进步是一个漫长的过程，攻克了很多之前被认为是不治之症的疾病，大大延长了人类的寿命。本章我们将回顾哪些医学发展的关键技术与制度，实质性地推动了医学的发展？背后的原理是怎样的？给我们带来怎样的启示？

1.1疫苗：对抗疾病的新逻辑-预防

在疫苗出现之前，其他药物和手术都是直接用于治病的，而疫苗开启了预防疾病的新纪元。疫苗的工作原理分为三层：第一层用生小病来预防大病。第二层，不生小病，也能预防病。第三层，不仅防病，还能治病。

1）生小病来预防大病

18世纪的欧洲，1.5亿人因为天花死亡，之后人们用接种牛痘的方式预防天花，1979年世界卫生组织宣告人类彻底消灭天花。天花是第一个由人类主动消灭的烈性瘟疫。狂犬病作为唯一一种死亡率接近100%的传染病，直到今天一直没有有效的治疗方法，但是今天可以用疫苗有效预防狂犬病。巴斯德从感染狂犬病的兔子身上取出一段骨髓，无菌干燥瓶子干燥研磨成末，蒸馏水混合注射狗身上，产生出免疫力，研发出人类真正意义上第一支疫苗：狂犬病疫苗。

2）不仅防病，还能治病

人们接种HPV疫苗后可以有效预防HPV感染，进而预防子宫癌，并且感染HPV病毒后，HPV治疗性疫苗（MVA-E2进入临床三期研究）可以激发人体产生免疫力，控制病毒发展，有些病变可以得到逆转。

1.2静脉输液：给药途径的新思路

在医学上，药物、电解质、白蛋白、氨基酸、葡萄糖、甚至血液都是治病的能量物质，输液始于1832年英国霍乱。美国静脉输液护士协会制定的《输液治疗实践标准》是世界各地静脉输液的指南。我国2013年制定静脉输液行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》。

1.3麻醉：不疼，才有无限可能

疼痛是外科手术发展的绊脚石，古代有关羽刮骨疗伤，但是并非所有人都能承受这种疼痛之苦。1842年克劳福德医生给病人吸入乙醚后，成功进行了世界上第一台麻醉手术，麻醉使医学进入不疼的时代，麻醉让复杂精细的外科手术得以实施。

1.4护理：既是医嘱执行者，又是安全代言人

19世纪克里米亚战争中，在英军有军医没有专业护士的的情况下，伤员死亡率在42%以上。有了专业护士之后，伤员死亡率迅速下降到2.2%。创造这一奇迹的开创者就是护理事业创始人南丁格尔，她用“玫瑰图”扇形分析战场士兵死亡的原因。护理是决定医疗质量的关键因素，霍金被确诊渐冻症后，存活了56年，她的特效药就是一支高效的护理团队。

1.5最小干预获取信息的新起点：影像学检查

生病就医或者住院做的最多的检查就是影像检查，医生面对活生生的人，如何在尽量少的干预病人生理状态的条件下获取病人身体内部信息？信息越准确，就越能诊断出疾病真相。X射线（伦琴发明）用于医学检查便是为了最小干预患者，之后在此基础上又发明了CT检查、超声波检查、核磁共振检查等手段，不同手段检查原理及如何选择？

1.5.1检查原理

1.5.2如何选择检查？（实用指南）

X光、CT、超声和核磁共振是临床最常用的四大影像技术，它们原理不同，各有所长。选择的核心在于 “看什么病”和“看什么部位”。X光看大体，CT看细节（尤其骨骼和急诊），超声看动态（尤其腹部和胎儿），核磁看神经软组织。

1）按部位/疾病优先考虑：

外伤骨折：怀疑单纯骨折 → X光；复杂骨折、深部损伤 → CT。

头部：急性中风、外伤出血 → CT（快）；脑肿瘤、脑梗死后期、癫痫 → 核磁共振。

脊柱：看骨头 → CT；看椎间盘、脊髓、神经 → 核磁共振。

胸部：筛查肺炎、肺癌、体检 → X光或CT；精细分析 → CT。

腹部盆腔：肝、胆、胰、脾、肾、子宫、卵巢、胎儿 → 首选超声；肿瘤分期、复杂评估 → CT或核磁共振。

心脏：结构、功能、瓣膜 → 超声（心脏彩超）；冠状动脉 → CT（CTA）；心肌病变 → 核磁共振。

关节四肢：骨折 → X光；肌肉、韧带、软骨损伤（如膝盖半月板、肩袖） → 核磁共振。

2）按人群/条件优先考虑：

孕妇、儿童：首选超声和核磁共振（无辐射），严格限制X光/CT。

需要动态或实时观察：如心脏搏动、胎儿活动、胆囊收缩 → 超声。

体内有金属或危重/不配合：无法做核磁共振，可能选CT。

急诊、危重患者：首选CT，因其速度快、诊断全面。

3）重要提醒

✧没有"最好"，只有"最合适"

➢骨折首选X光，没必要直接做昂贵的MRI

➢急性脑出血首选CT，MRI反而可能漏诊早期出血

➢胎儿检查必须用超声，X光/CT有致畸风险

✧辐射不必过度恐慌，但需合理规避

➢一次胸片 ≈ 0.1mSv（相当于自然本底辐射10天）

➢一次头部CT ≈ 2mSv（相当于自然本底辐射8个月）

➢超声和MRI完全无电离辐射，可重复检查

➢医疗辐射在安全范围内，必要时不应因恐惧而拒绝检查

✧有时需要组合检查

➢脊柱外伤：X光看骨折 + MRI看脊髓损伤

➢肝脏占位：超声初筛 + CT/MRI定性

➢两者互补，而非重复浪费 好大夫在线

医生会综合判断选择依据包括：疑似疾病类型、检查敏感性/特异性、患者特殊情况（孕妇/金属植入物）、成本效益比。

1.5.3X射线的治疗价值

X射线除了帮我们采集信息，还能帮我吗治疗病变组织（癌症放疗），放疗设备通过3D、4D图像精密跟踪，既能有效杀伤肿瘤细胞，又能减少对正常肺组织的损害。此外，累计有十多项诺贝尔奖与X射线技术之间和间接相关，比如染色体双螺旋结构的发现。总之X射线的出现，是医学向前迈出重大一步。

1.6抗生素：物种竞争关系的巧妙利用

你有没有想过为什么远古人类活得这么“绿色”，寿命却超不过30岁？我们生活环境已经远不如之前纯净，锻炼时间也有限，但是平均寿命接近80岁？

1）利用物种竞争治疗感染：抗生素为人类提供了一把对抗细菌的利器

据估计1347年-1351年欧洲爆发的鼠疫“黑死病”，造成了7500w-2亿人死亡。鼠疫过后欧洲人口数量大约150年才得以恢复。除了鼠疫还有许多细菌感染疾病，单纯靠人体免疫无法抵抗这些毒力很强的细菌，直到1928年青霉素的发现，青霉素通过感染细菌细胞壁的合成来消灭细菌，人的细胞没有细胞壁，所以青霉素的灭杀细菌效果好，对人体细胞伤害少。

2）过度使用抗生素带来的问题

如果长期使用抗生素，细菌会演化出适应抗生素环境的生存方式：细菌的耐药性。其次，大量使用抗生素会影响人体菌群。

1.7呼吸机：热修复的起点

如果你问ICU医生，最拿手的技能是什么？他的答案一定是“用呼吸机”，有了呼吸机才有了现代化的ICU，生命支持的新阶段。呼吸机是怎么来的？它的工作原理是怎样的？1916年美国爆发脊髓灰质炎，导致肌体肌肉瘫痪，参与病人呼吸的肌肉呼吸机也会麻痹瘫痪，只能活活被憋死，直到1952年医生制作了建议呼吸机，解决病人通气与吸痰问题，患者病死率从87%下降到15%。呼吸机通过支持呼吸，把病人的生命维持住，为医生治病提供了更多可能性。

1.8癌症的免疫疗法：激发生态韧性

美国癌症研究所CRI主页：Immunotherapy is the most promising cancer treatment of  ourtime.意思是免疫疗法时这个时代最有前景的癌症治疗方法。

1）用细菌毒素治疗癌症的尝试

在免疫疗法出现之前，医生用手术、化疗、放疗方法直接攻击癌症组织，本质是外部干预，而免疫疗法靠的是“增强内力”，用各种药物或者技术手段增强人体自身免疫功能以杀伤细胞。前几章提到人体免疫细胞“认不出”或者“打不过”癌症细胞这个“坏人”，是癌症发生的一种关键机制。癌症免疫疗法的工作原理就是恢复或者增强免疫细胞的识别能力和战斗力，以发挥其自身的潜能，用“内力”来战胜癌症细胞。

2）治疗癌症的诺奖得主

每种癌症细胞都有标志性物质，免疫系统就是通过识别这些标志性物质，区别细胞是“坏人”还是“自己人”。DC细胞（树突状细胞）专门负责识别，T细胞（T淋巴细胞）专门负责杀伤“坏人”，这两种细胞是盟友。2007年，斯坦曼博士发现DC细胞的34年后，他被诊断为晚期胰腺癌，错失手术机会后平均存活时间只有几个月，他用自己DC细胞和癌细胞制备癌症疫苗治疗自己晚期胰腺癌，将自己寿命延长到了4年半。2011年去世3天后，诺贝尔奖破例（从不颁发给逝者）把诺贝尔医学奖货生理学奖颁发给他。

3）切尔诺贝利核灾难和生态修复

1986年4月26日，苏联切尔诺贝利核电站4号核反应堆发生爆炸并引起大火，造成大量放射性物质泄漏，酿成人类历史上最大的核事故。曾经有记者问专家“你认为要多久，这个地方生态才能修复呢？”专家回答“至少两万年”。然而，2011年，灾难25年后，切尔诺贝利长满了绿油油的植物，科学家还观察到隔离区生活着狼、野牛、驼鹿、野猪、山猫、野马和各种各样的鸟、昆虫。并且核污染区域走出来的野狼没有发生核污染和畸变。人体某种意义上也是一个生态系统，生命具有伟大的自我修复能力，当自我修复能力得到修复时，也会给很多疾病的治疗带来希望。

1.9氯丙嗪：精神病治疗的第一道曙光

历史上很多名人都有过精神方面的疾病，莫泊桑、凡高等，广义的精神病包括精神分裂症、抑郁症、情感障碍等多种精神疾病。狭义的精神病专指精神分裂症，这类病人出现幻觉、妄想及行为和情感异常。之前，医生用惨无人道的“前额叶切除手术治疗精神病，1949年诺贝尔医学奖（诺贝尔奖的耻辱），前额叶负责复杂的认知行为：记忆、思考、决策、表达。手术破坏前额叶，精神病人的狂躁和幻觉会消失，但是没有情感、理性和判断。电影《飞越疯人院》的男主角被强迫做了这种手术，从一个活跃勇士变成了一具行尸走肉。1952年，氯丙嗪在法国上市，目前全世界数千万精神病人在使用氯丙嗪，近75%的精神病急性患者可以融入社会，1989年氯氮平问世，1993年利培酮问世，这两种药是抗精神病药物的第二代，2002年人类研发出第三代阿立哌唑，越来越多的精神病人得到治疗，可以像正常人一样生活了。

1.10脑死亡：重新定义生命的终点

大多数人认为，生命的终点就是心脏停了，没有呼吸了。但是这种看法是错误地混淆了生命体征与生命的关系。人的基本生命体征包括呼吸、血压、脉搏、体温。那么又生命体征就一定代表着生命还在吗？并不是，1968年美国哈弗医院制定出人类历史上第一个脑死亡诊断标准：包括不可逆的昏迷、无自主呼吸、脑干反射全部消失和脑电波消失。符合以上标准并在一定时间反复测试、多次检查，结果无变化即可宣告病人脑死亡。一旦被诊断脑死亡，说明病人已经死亡。为什么用脑死亡作为死亡诊断标准呢？因为脑死亡比之前将心跳、呼吸停止作为死亡诊断的标准更科学。

1）大脑是思维和意识的载体，是人体司令部。

2）生理角度，自从有了生命支持技术以后，现代医学可以维持生命体征，心脏不跳了可以用药物维持；呼吸停了，还可以用呼吸机支持..然而作为呼吸心跳中枢的脑干一旦死亡，接下来心跳、呼吸的停止就只是时间问题。

3）大脑具有不可替代性，如果肾脏、肝脏、心脏衰竭了，通过移植还可以健康生存。然而如果大脑死亡了，即使技术成熟了，可以移植大脑，被移植的人还是他本人吗？

4）脑死亡与植物人的区别：看到这里，大部分肯定会担心：一旦病人被诊断为脑死亡，医生就会放弃抢救，万一病人有复活的可能呢？植物人和脑死亡有什么差异？2013年德国一级方程式赛车手迈克尔舒马赫在法国阿尔卑斯山区滑雪时，不幸滑出雪道，头部撞在岩石上。大脑严重受创，陷入深度昏迷，经过治疗接受脑部手术后艰难活下来，却成了植物人，可以恢复睁眼等最基本的条件反射。舒马赫现状：一晃12年过去，治疗花费早已超20亿，聘请最顶级的医疗团队对舒马赫进行24小时的照顾和治疗，虽然几度传言苏醒，均为得到证实。

1.11循证医学：如何获得最佳治疗方案？

世界上有不计其数的医院和医生，那么对同一种疾病，不同医生会不会给出不同的治疗意见呢？答案是“会”。桥水基金瑞达利欧体检时发现食管出了问题，先后找了多位专家，有人说没有好的治疗办法，3-5年后可能癌变；有人说手术切除可以避免癌变，成功率90%。之后找了第三、四、五位专家建议每三个月复查一次即可，活检后发现虚惊一场。普通人无法享受到者多知名专家的诊断。循证医学就是“证据+经验+患者意愿”结合起来为病人制定治疗方案。循证医学的五级证据：第一级最可信，可行度依次递减。

1）第五级-医生个人经验：鼠疫第五级证据，可信度最低的证据，只有在缺失其他证据情况下才会选择用医生个人经验给病人治病。

2）第四级-治疗前后的对比研究。

3）第三级-对照研究：要想看一个治疗方法是否有效，一定要和原有的治疗方法或者原有的药物对照，还要和安慰剂对照。因为治疗未必是药物的作用，也可能是安慰剂效应。

4）第二级-随机对照试验：通过随机对照试验得到的证据就是第二级证据。将判断为可拔可不拔的病人随机分到拔牙组或者不拔牙组进行治疗和观察就是随机对照试验。

5）第一级-Meta（荟萃分析）：将全世界不同地区随机对照试验，级别最高的证据。

1.12避孕药：把女人的身体还给女人

人是地球上唯一一种不以繁衍为主要目的而进行性交的物种，避孕是刚需，然而避孕药的研发过程很曲折，1957年FDA批准了避孕药的使用。作用原理是组织排卵，1960年正式批准一种口服避孕药，把性爱和生育彻底分开。口服避孕药和紧急避孕药是两码事。口服避孕药的作用是通过抑制排卵阻止怀孕，副作用小。而紧急避孕药的作用是阻止受精卵着床，他的副作用远远大于口服避孕药。紧急避孕药的有效率只有74%-85%。医学“冻卵”技术还能做到让女性想什么时候生就什么时候生。

2. 改变医学的大医生

在医学史上，具有突出贡献的医生大家很多，作者从贡献、精神和带来的理念转变三个角度选取了6位医生，分析他们是如何推动医学发展的。

1）希波克拉底：2500年前的誓言为什么今天还在用？

古希腊医生希波克拉底的《希波克拉底誓言》帮助人们树立了正确的疾病观，开发了相应的医疗技术，确立行业规则和职业道德规范，被称为“西方医学之父”，将“医”和“巫”分离，为西方医学奠定了基础，提出了伟大的职业规范——自律：尊重老师、不伤害病人、不以职谋私、保护隐私。

2）威廉奥斯勒：实践为什么成为医学的核心理念？

实践是理论与现实之间的桥梁，他是临床医学的核心理念。奥斯勒是约翰霍普金斯医学院的奠基人，用实践理念培养医生。建立了“床边教学”制度，医学生在医学院上学的时候就开始到病房进行临床实习，边学习理论边实践。只有反复实践，见多识广，医生才可以在不确定的临床医学面前，给病人最好的治疗效果。毕业后被分配到不同水平的医院，他们今后技术进步和能力发展程度势必不同。中国住院医师规范化培训就参考了奥斯勒医生提出的培训制度，毕业后需要在大医院进行为期3年的住院医师规范化培训，合格后才能继续从医。理论上只要符合疾病相应的诊断依据，就可以诊断了。但是现实中用于诊断的证据和线索不会自己跳出来，需要医生去挖掘、梳理。除此之外，人是社会中的人，人性因素远比我们想的复杂。有人会故意隐瞒病情，性倾向，心理问题，家族史，接触史等因素。

3）沃纳福斯曼：医疗禁区是如何一个个被打破的？

在探索医学禁区的过程中，人们遇到过哪些困难？如何打破的呢？沃纳福斯曼在探索心脏禁区的过程中，曾经把导管亲手插到自己的心脏里，打破了医疗上的心脏禁区。心脏导管技术正是在此基础上几十年后开发出来的。

4）塞麦尔维斯：如何纠正体系的无知之错？

美国医生阿图葛文德在他的《清单革命》中表示，人类的错误分为两类：无知之错和无能之错。无知之错是因没有掌握正确的知识而犯的错。无能之错是指有了知识而没有正确运用所犯的错。“手卫生之父“塞麦尔维斯通过分析两个病区产妇死亡之谜提出了医院的洗手制度革命。1847年4月产妇死亡率18.3%，5月中旬开始洗手后，6月死亡率下降到2.2%，死亡率下降90%。1850年塞麦尔维斯宣布了他的发现，等来的不是欢呼，而是集体攻击，后来他丢了工作，还因为精神失常被送到精神病院，最后被精神病院的保安用棍棒打死，终年47岁。医学之路，永远在纠错中前行。不懂得吸取教训的人会重复过去的错误，只有直面错误，改正错误，并将其内化为属于自己系统内的原则，才能保持进步和成长。

5）伍连德：公共卫生如何战胜大规模传染病？

伍连德医生创办了哈尔滨医科大学、解放军202医院、北京大学人民医院，1935年诺贝尔生理学或医学奖候选人之一。伍连德如何使用科学的公共卫生手段战胜了一百多年前发生在东北大地惨绝人寰的“鼠疫”，通过管理传染源、切断传播途径、保护易感人群，历经4个月时间1911年3月1日彻底控制肺鼠疫。如果找不到无序的理由，那就先用规则去恢复秩序。

6）林巧稚：为什么现在女医生那么多？

林巧稚是中国妇产科学开创者和奠基人，为了医学终身单身，一生接生了5w多名婴儿，水稻之父袁隆平是林巧稚接生的，冰心的孩子和林徽因的孩子也都是林巧稚接生的。女性更善于沟通、捕捉细节。女医生每次问诊时间会比男医生高出10%左右。男医生一旦找到关键信息会马上做出诊断，给出治疗方案。女医生更愿意从其他方面多聊几句，病人体验会更好。

3. 医学的精进及病人的修炼

不是每一个医生从开始就是一位高手，也不是每一位病人都知道如何面对疾病。医生成长过程需要哪些关卡？病人如何聪明地管理健康，在疾病面前如何科学决策、如何理性面对生命终点？

3.1医生精进的第一步：少即是多

1870年英国皇家海军铁甲舰“船长”号在一次航行中遭遇风暴沉没了，473人丧命。调查发现该船以蒸汽机作为动力，又画蛇添足安装了风帆，导致整体重量比设计多了747吨，重心上移，稳定性变差。复杂和多并不能带来完美，反而是隐患。是不是有点像奥卡姆剃刀原则：”如无必要，勿增实体“，在科学、医学、软件设计领域都很适用。多治疗不等于彻底治疗，年轻医生治疗一种病用20种药，年长医生用一种药治疗20种疾病。面面俱到的医生未必是负责任和关心人的好医生，可能为了病人心理需求：很多病人以为治疗环节越多，用的药越多，病就好的更快、更彻底。小病大治、大病豪治，愿意花更多钱治病，这些其实是严重误区。

3.2医学精进的第二关：在信息不完备的情况下快速决策

医生在做决策时，面临一些问题：首先，需要的辅助决策信息及其不完备；其次，留给决策的时间十分有限；最后，决策带来的后果性命攸关。在医学的复杂性面前，医生永远不可能等掌握了疾病的全部信息后再开始诊断和治疗，而必须在短时间内快速决策。只有在信息不完备的情况下快速决策能力，才可以成为合格的医生。

1）唐僧法则：在医学上，只要先保证病人活着，就有希望。在病人生死攸关的几分钟，寻找心跳停止的原因不是最重要的，最重要的是先保命（心律、呼吸和血压）。把紧急事件转化为常规事件，给病人争取更多时间。

2）第一张骨牌法则：在诊断中，无论病人的病情多么复杂，能用一种疾病解释病人出现的所有症状，就不考虑太多其他疾病。能用一种治疗方法给病人医治，就尽量避免所谓的面面俱到。

3）马蹄声法则：概率问题，听到马蹄声先想到的是马，不是斑马。避免常见的主观偏差。即使在医学高度发达的西方，由于巨大的不确定性和时间紧迫性，急诊误诊率仍然高达10%-20%，漏诊率高达25%。

4）高尔夫法则：医生诊断治疗过程需要不断纠正主观偏差，入院诊断、检查、会诊、治疗后根据这些信息纠正最终决策、出院诊断。

3.3医生精进的第三关：克服不理性冲动

医生在治疗病人时，需要正确转换自己的理性思维和不理性思维。不理性会导致窄化效应，会让医生过度关注某一诊断，从而忽略其他线索；不理性会让医生过度关注疾病最坏的结局，变得激进和冒险，忽视了疾病发展规律。理性让医生在关键时刻正确判断，正确行事，而情感让医学有了色彩和温度。

3.4健康的智慧：把自己挡在去医院的路上

多数慢性病出现症状的因果关系链条可以概括为：高危因素——人体修复、代偿能力下降、疾病隐性期。

1）避免高危因素：基因遗传因素、慢性病毒或者细菌感染（hpv、幽门螺旋杆菌）、不健康的饮食习惯（心血管，饮食过烫-适宜进食温度10-40摄氏度，能耐受50-60度，超过65度灰导致食管上皮受损，加大食管癌风险）、肥胖（BMI超过30，患肠癌风险增加一倍）。预防或者治疗慢性感染、避免高危行为（熬夜、饮酒、吸烟、食物过烫、亚硝酸盐、黄曲霉菌食物）、健康饮食（多吃膳食纤维、水果蔬菜、多摄入高Omega-3脂肪酸食物）。

2）保护机体的修复和代偿能力：适度节食（正常饮食70%）可以清除身体里面的衰老细胞和物质，延缓衰老。尽量保证每天睡眠时间7-8小时。适量运动，清除衰老物质，降低冠心病、高血压等风险。每周快走150分钟。

3）进行疾病早期筛查：让你健康的最好时间是十年前，其次是现在。以下四种癌症建议优先筛查：肺癌、乳腺癌、宫颈癌、结肠癌和直肠癌。筛查年龄和频率详见下图：