各位同仁，大家好！
今天我们重点探讨的主题，是医保骗保行政违法与医保诈骗的区分界限。近年来，医保诈骗案件呈多发频发态势，国家相关部门已连续多年组织开展医保骗保专项整治工作。在这些案件中，既有医生、医药代表等定点医药机构工作人员被指控诈骗医保基金的情况，也有参保人等个人被以诈骗罪追究刑事责任的情形。办理这类案件的主要难点是：如何准确区分医保骗保行政违法与医保诈骗。
在深入探讨区分标准之前，我们首先明确一个关键问题：研究医保骗保行政违法与医保诈骗的区分界限，有哪些现实意义呢？
一、研究的意义
准确区分医保骗保行政违法与医保诈骗，不只是简单的法律理论分析，更关系到民生保障、司法公正和法治统一，对医保监管实践、司法案件办理乃至整个法治建设都具有重要价值，具体可从三个方面展开：
第一，守护人民群众的“救命钱”“看病钱”，筑牢医保基金安全防线。
医保基金是人民群众的“救命钱”“看病钱”，其安全稳定运行直接关系到千家万户的就医保障，关乎民生福祉，更是社会保障体系的重要基石。当前，医保骗保行为呈现多元化、复杂化态势，既有职业团伙恶意诈骗医保基金的刑事犯罪行为，也有医药机构或参保人等主体因违规操作造成医保基金损失，甚至骗取医保基金的普通行政违法行为。准确区分这两类行为，是筑牢医保基金安全防线的重要环节：一方面，能够严厉打击恶意诈骗医保基金的刑事犯罪，坚决遏制犯罪分子侵占群众“救命钱”的嚣张气焰；另一方面，可有效避免将普通行政违规行为过度追责，保障医保基金规范有序运行，让每一分基金都真正用在保障群众就医的刀刃上。
第二，坚守严格执法、公正司法的基本要求，维护人民群众合法权益，让人民群众在每一个司法案件中感受到公平正义。
严格区分行政违法与刑事犯罪，是严格执法、公正司法的基本前提，更是维护涉案单位和个人合法权益的关键环节。在医保骗保案件办理过程中，若将行政违规与刑事犯罪相互混淆，要么会让恶意诈骗者逃脱应有的刑事制裁，损害国家和群众的根本利益；要么会让存在普通违规行为的医药机构、参保个人承担过重的法律责任，进而动摇人民群众对司法公正的信任。只有准确判断行为性质、恰当定性追责，才能确保执法有尺度、司法有温度，让每一个涉案主体都得到公正对待，切实实现“让人民群众在每一个司法案件中感受到公平正义”的主要目标。
第三，维护国家法制统一，推动类案同判，助力法治建设稳步前行。
法制统一是法治国家的重要标志，类案同判是维护法律权威性和公信力的重要保障。当前，不同地区、不同司法机关对医保骗保案件的定性存在明显差异：同样是定点医药机构串换药品、重复收费，有的按行政罚款处理，有的却以诈骗罪定罪量刑；同样是参保个人冒名就医，有的不予刑事追究，有的却被判处实刑。这种“同案不同判”的现象，不仅违背国家法制统一原则，也给基层司法实践带来诸多困扰。明确两类行为的区分标准，清晰界定法律适用边界，既能为个案公正裁判提供坚实支撑，更能推动司法机关总结提炼统一的裁判规则，实现类案同判、类案同罚，维护国家法制统一，为医保领域乃至整体法治建设的稳步进步奠定坚实基础。
清楚了研究这一区分界限的重要意义，接下来我们一起探讨整治医保骗保工作的总体要求。只有把握好总体要求，才能确保我们的执法司法工作不偏离正确方向，始终守住维护基金安全、保障合法权益的底线。
二、整治医保骗保的总体要求
这一总体要求主要包含两个方面，二者相辅相成、有机统一：
第一，依法严惩医保骗保违法犯罪，坚决维护医保基金安全，最大限度挽回医保基金损失。要实现这一目标，关键在于准确判断行为性质、分类采取措施——单一的刑事打击手段，往往难以达到最大限度挽回医保基金损失的效果。实践中，只有准确区分行为性质：对确已构成犯罪的，依法从严打击、绝不姑息；对仅属于一般违规的，严格适用行政处罚措施——才能有效引导违法行为人主动配合调查、积极退缴违规所得，进而更高效地追回流失的医保基金，真正筑牢医保基金安全防线，守护好老百姓的“救命钱”。
第二，保障医药机构正常运营秩序，维护医药机构、医护人员及医保参保人的合法权益。这里要重点把握“打击犯罪”与“保障人权”的平衡，我们坚决打击的是骗保违法犯罪行为，而非针对所有医药机构和参保群体。在从严开展整治工作的同时，必须清晰区分合规经营、一般违法与刑事犯罪的边界，既保障医药机构正常运营秩序，维护医护人员合法执业权益，也确保参保人正常就医购药权益不受影响，切实实现“惩戒违法、保障人权”的整治目标。
落实上述总体要求，关键在于严格区分行政违法和刑事犯罪，这一原则必须贯穿整治工作的全过程。
三、落实中央要求，严格区分行政违法与刑事犯罪
（一）严格区分行政违法与刑事犯罪是执法司法的重要原则
首先需要明确，严格区分行政违法与刑事犯罪，是我国执法司法工作的一项重要原则，这一精神在多部司法文件中均有明确体现：
第一，《最高人民法院关于进一步加强各项审判工作为整顿和规范市场经济秩序提供有力司法保障的通知》（法[2003]57号）明确要求：“各级法院审判破坏市场经济秩序的犯罪案件，一要坚决，二要慎重，务必搞准。首先要严格区分罪与非罪的界限，坚决排除地方和部门保护主义的干扰，既要防止以罚代刑，放纵犯罪，又要防止把一般行政违法行为和民事侵权行为当作犯罪处罚。”
第二，《最高人民法院关于依法平等保护非公有制经济促进非公有制经济健康发展的意见》（法发〔2014〕27号，2014年12月17日）强调：“坚持罪刑法定，确保无罪的非公有制经济主体不受刑事追究。准确把握立法精神，正确适用法律和司法解释，严格区分罪与非罪、犯罪与行政违法、犯罪与民商事纠纷。对非公有制经济主体在生产、经营、融资活动中的创新性行为，要依法审慎对待，只要不违反法律和司法解释的规定，不得以违法论处。违反有关规定，但尚不符合犯罪构成条件的，不得以犯罪论处。在合同签订、履行过程中产生的争议，如无确实、充分的证据证明行为人有非法占有的目的，不得以合同诈骗罪论处。”
第三，《最高人民法院关于优化法治环境 促进民营经济发展壮大的指导意见》（法发〔2023〕15号）明确：“依法认定民营企业正当融资与非法集资、合同纠纷与合同诈骗、参与兼并重组与恶意侵占国有资产等罪与非罪的界限，严格区分经济纠纷、行政违法与刑事犯罪，坚决防止和纠正利用行政或者刑事手段干预经济纠纷，坚决防止和纠正地方保护主义，坚决防止和纠正把经济纠纷认定为刑事犯罪、把民事责任认定为刑事责任。”
此外，2026年1月18日至19日召开的中央政法工作会议指出：“严格是执法的基本要求。对涉嫌犯罪、触犯刑法的，政法机关要严格依法办事，做到有法必依、执法必严、违法必究。对涉嫌违法但尚不构成犯罪的行为，要会同行政机关适用治安管理处罚法和相关行政法规进行处罚。要加强行政执法与刑事司法双向衔接，对违法犯罪活动打早打小，防止一般违法演变为严重犯罪。”
（二）整治医保骗保必须严格区分行政违法与刑事犯罪
整治医保骗保工作，必须坚决贯彻严格区分行政违法与刑事犯罪的执法司法原则，这是实现整治工作政治效果、法律效果和社会效果相统一的关键所在。
针对医保骗保整治工作，中央和医保部门出台了一系列专项政策，其基本精神是“综合运用协议、行政、司法手段，分类追责”，这一导向始终贯穿于医保骗保整治工作的全过程，具体体现在以下政策文件中：
1. 《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（2020年2月25日）指出：“要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。”
这里的关键是“综合运用”和“涉嫌犯罪的才追究刑事责任”，充分体现了分类处置、恰当追责的导向，即优先通过协议约束、行政处罚等方式处理一般违规行为，仅对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。
2. 《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）指出：“加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。积极发挥部门联动处罚作用，对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。”
这一规定明确，即便属于“情节特别严重”的骗保行为，也存在通过行政处罚解决的空间，并非必然构成刑事犯罪，充分体现了行政责任与刑事责任分层处置、梯度追责的原则。
3. 《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》要求：“宽严相济，分类处置：重点打击幕后组织者、职业骗保人等；对一般违法违规问题，推进协议处理与行政处罚衔接，督促整改。制定重点领域问题清单，开展飞行检查、交叉检查，对整改不到位或屡查屡犯的从严处置。”
4. 《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》要求：“宽严相济，依法分类处置：对欺诈骗保等违法犯罪行为保持高压态势，重点打击幕后组织者、职业骗保人等；对一般违法违规问题，加强协议处理与行政处罚衔接，推进整改。国家医保局制定重点领域问题清单，督促定点医药机构自查自纠；国家、省级飞行检查及市级交叉检查将六个重点领域作为检查重点，对整改不到位或屡查屡犯的从严处置。”
2023年、2024年医保领域专项整治方案均突出强调了对一般违规行为的整改导向，明确通过限期整改、退回基金等方式纠正违法行为、落实行政责任，避免过度追责问责。
5. 《国家医疗保障局办公室关于开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”的通知》（2025年9月24日）明确：
“1. 开展倒卖医保回流药问题全面治理：重点查处定点医药机构伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导‘回收’、诱导‘冲顶消费’、不扫码销售，以及职业开药人和参保人非法售卖医保药品等问题。紧盯倒卖医保回流药各关键环节，将检查中发现的药品批发企业和零售药店涉嫌伪造随货同行单、伪造票据‘洗白’回流药、篡改购销记录，药贩子、卡贩子欺诈骗保等问题线索，及时移送公安、市场监管、药监等相关部门，强化部门协同、联查联办。
2. 开展违规超量开药问题专项核查：紧盯药品追溯码数据监测异常的开药、购药行为，结合重点监测易倒卖回流医保药品清单，重点核查远超临床合理用量违规开药、处方与诊断不匹配等可能存在协助套取医保药品的异常处方情形；违规冒名购药、更换科室或跨机构超量购买同种药品等可能存在套取医保药品的异常购药情形。紧盯利益输送链条，将检查中发现的涉嫌接受职业骗保人提供的‘处方提成’，明知药品将流入非法渠道仍违规开具超量处方；与职业骗保团伙串通，协助收集老年群体、困难群体、慢特病群体等参保信息，甚至直接保管参保人医保凭证虚构诊疗购药的人员线索，及时移送公安、卫生健康等相关部门。
3. 开展生育津贴骗保问题专项治理：重点核查参保单位及个人伪造证明材料‘造假申领’骗保、虚构劳动关系‘挂靠参保’骗保、虚报缴费基数‘抬高标准’骗保等情形，坚决追回损失的医保基金，及时向公安等相关部门移送线索。
加大惩治力度：要依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和医疗保障服务协议规定，对查实的违法违规行为依法依规严查严打。。”
该文件同样明确了采用刑事、行政、协议等多种手段综合治理的导向，强调准确甄别、分类处置，确保整治工作依法规范开展。
这份文件还强调“坚决杜绝执法不作为、乱作为”，而把行政违法当成刑事犯罪，则是典型的乱作为。
四、正确理解医保诈骗相关法律法规、司法文件
在医保骗保相关案件处理中，有五部法律法规和司法文件具有直接适用效力，分别是《社会保险法》《全国人大常委会关于刑法第二百六十六条的解释》《社会保险基金行政监督办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》。准确理解这五份文件的主要内容，是清晰区分两类行为的法律基础。
（一）《中华人民共和国社会保险法》
医疗保险是社会保险的重要组成部分，《社会保险法》第八十七条、第八十八条、第九十四条对社保骗保的法律责任作出了明确规定：
1. 第八十七条：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”
这一条款明确了社会保险经办机构、社会保险服务机构骗保行为的行政责任，意味着此类行为在未达到犯罪程度时，应优先适用行政处罚。
2. 第八十八条：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”
这一条款规定了个人骗保行为的行政责任，由此可见，个人骗保行为并非必然构成犯罪，只有符合刑事犯罪构成要件的，才依法追究刑事责任。
3. 第九十四条：“违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”
这一条款属于提示性规定，意味着违反《社会保险法》的行为可能构成犯罪，但反过来也明确说明，骗取社保等违反《社会保险法》的行为并非一律构成犯罪，是否入罪仍需结合犯罪构成要件综合判断。
（二）《全国人民代表大会常务委员会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》
该立法解释于2014年4月24日经第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过，具体内容为：
“全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况，讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题，解释如下：
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”
该解释是处理个人医保诈骗相关案件的重要依据，但在实践中，对其适用范围和适用条件存在一定的认识误区，需要重点澄清：
误区一：认为该《解释》与《社会保险法》第八十八条的表述基本相同，二者规定的是同一种行为，只要符合第八十八条的情形，就构成诈骗罪。事实上，《解释》规定的是“医保诈骗犯罪行为”，《社会保险法》第八十八条规定的是“医保骗保行政违法行为”，二者并非同一行为。《社会保险法》第八十八条明确规定的法律责任为行政处罚，此类行为自然不构成犯罪；反之，《刑法》第二百六十六条规定的诈骗行为，也不应适用《社会保险法》第八十八条的行政处罚条款。因此，符合《社会保险法》第八十八条规定的行为，不能直接认定为诈骗罪。
误区二：认为“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇，数额未达较大的，适用《社会保险法》第八十八条；数额较大的，认定为诈骗罪。”事实上，《解释》规定的诈骗行为，即便数额未达较大标准，也应当按照《治安管理处罚法》予以处罚纠正，而非适用《社会保险法》第八十八条的行政处罚条款。
误区三：认为《解释》规定了社会保险服务机构骗取社会保险基金构成诈骗罪。事实上，该《解释》针对的是个人骗取社会保障待遇的行为，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的行为，并不适用该《解释》。社会保险服务机构骗取社会保险基金，若符合诈骗罪构成要件的，应当直接适用《刑法》第二百六十六条的规定，而非依据该《解释》定罪。
（三）《社会保险基金行政监督办法》
该办法对《社会保险法》第八十七条、第八十八条规定的行政违法行为作出了细化规定，进一步明确了行政违法的具体情形：
第三十一条规定：“社会保险服务机构有下列行为之一，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定处理：
（一）工伤保险协议医疗机构、工伤康复协议机构、工伤保险辅助器具配置协议机构、工伤预防项目实施单位等通过提供虚假证明材料及相关报销票据等手段,骗取工伤保险基金支出的；
（二）培训机构通过提供虚假培训材料等手段，骗取失业保险培训补贴的；
（三）其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险基金支出的行为。”
第三十二条规定：“用人单位、个人有下列行为之一，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定处理：
（一）通过虚构个人信息、劳动关系，使用伪造、变造或者盗用他人可用于证明身份的证件，提供虚假证明材料等手段虚构社会保险参保条件、违规补缴，骗取社会保险待遇的；
（二）通过虚假待遇资格认证等方式，骗取社会保险待遇的；
（三）通过伪造或者变造个人档案、劳动能力鉴定结论等手段违规办理退休，违规增加视同缴费年限，骗取基本养老保险待遇的；
（四）通过谎报工伤事故、伪造或者变造证明材料等进行工伤认定或者劳动能力鉴定，或者提供虚假工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，骗取工伤保险待遇的；
（五）通过伪造或者变造就医资料、票据等，或者冒用工伤人员身份就医、配置辅助器具，骗取工伤保险待遇的；
（六）其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇的。”
上述规定清晰表明，《全国人民代表大会常务委员会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》出台后，《社会保险法》第八十七条、第八十八条仍有明确的适用空间。并非所有以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的行为都构成诈骗罪，实践中仍有大量此类行为属于《社会保险法》第八十七条、第八十八条规定的行政违法行为，应优先适用行政法律法规处理。
（四）《医疗保障基金使用监督管理条例》
该条例对不同主体在医疗保障基金使用过程中的行政违法责任作出了全面、系统的规定，其中有四条主要条款直接涉及医保骗保行政违法行为，明确了行政违法的具体情形和法律责任：
1. 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条规定：“医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。”
该条款明确了医疗保障经办机构骗保行为的行政责任，实践中，医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出的行为原则上按行政违法处理，目前尚未出现此类主体骗保构成诈骗罪的案例。
2. 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定：“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
(一) 分解住院、挂床住院；
(二) 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
(三) 重复收费、超标准收费、分解项目收费；
(四) 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
(五) 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
(六) 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
(七) 造成医疗保障基金损失的其他违法行为。”
这一条款明确，上述七种情形造成医疗保障基金损失的，属于典型的行政违法行为，实践中不得将此类行政违法行为错误认定为刑事犯罪。
3. 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定：“定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：
(一) 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
(二) 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
(三) 虚构医药服务项目；
(四) 其他骗取医疗保障基金支出的行为。
定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。”
该条款明确，上述情形即便存在“骗取”医疗保障基金支出的表象，仍属于行政违法行为，实践中不得将此类行为错误认定为刑事犯罪。
4. 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条：“个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
(二)重复享受医疗保障待遇；
(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。”
该条款明确，个人实施上述造成医疗保障基金损失或骗取医疗保障基金支出的情形，均属于行政违法行为，实践中不得将此类行为错误认定为刑事犯罪。
总结来看，《医疗保障基金使用监督管理条例》的主要意义在于：绝大多数医保骗保行为都被明确界定为行政违法，只有极少数以非法占有为目的、骗取医疗保障基金数额较大的行为，才依法追究刑事责任。因此，在处理医保骗保相关案件时，必须优先依据该条例界定行为性质，清晰区分行政违法与刑事犯罪的边界。
（五）《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》
该指导意见在司法实践中被作为办理医保骗保刑事案件的直接依据，但在适用过程中，部分条款的理解与适用存在争议，需要重点厘清：
该指导意见第5条规定：定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；（4）分解住院、挂床住院；（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
第6条规定：行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；（4）重复享受医疗保障待遇；（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于前款第（2）项规定的冒名就医、购药。
实践中，不少司法办案人员认为，只要行为人实施了上述第5条、第6条规定的行为骗取医保基金，甚至造成医保基金损失，且数额较大的，即构成诈骗罪。这种理解存在明显问题，具体体现在三个方面：
1. 扩大了刑事打击范围。犯罪和刑罚是法律保留事项，司法机关不能通过指导意见将行政违法行为直接升格为刑事犯罪。若认为该指导意见将《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的部分行政违法情形直接界定为诈骗罪，则属于司法权侵犯立法权，与罪刑法定原则存在根本冲突。
2. 混淆了行政违法与刑事犯罪的界限。若将《医疗保障基金使用监督管理条例》明确界定的行政违法情形直接认定为诈骗罪，则忽略了诈骗罪“非法占有目的”这一重要构成要件，容易导致实践中“以刑代罚”的错误倾向。
3. 架空了《医疗保障基金使用监督管理条例》的适用。若将本应按行政违法处理的行为直接认定为诈骗罪，则会导致条例规定的行政处罚措施无法落实，违背了立法本意。因此，在处理相关案件时，必须优先适用《医疗保障基金使用监督管理条例》等行政法律法规，准确界定行为性质。
五、区分医保骗保行政违法与医保诈骗
要准确区分医保骗保行政违法与医保诈骗，我们首先需要从行政法与刑法的关系这一法理层面，理清两类行为的内在关联与主要界限。
（一）行政法与刑法的关系
从法理上讲，行政法与刑法是“前置法”与“后置法”的关系，刑法本质上是行政法的保障法，仅对那些行政手段无法有效规制的严重违法行为进行制裁。这是我们区分医保骗保行政违法与医保诈骗的重要法理基础，具体可从两个方面理解：
1. 行政法的功能是规范行政权运行、调整行政管理关系，这一功能决定了其适用范围具有明确边界，具体体现在三个方面：
第一，行政法仅调整行政法律关系主体的行为，包括行政机关和行政管理相对人的行为，非行政法律关系主体实施的行为，不在行政法的调整范畴内。
第二，行政法仅调整行政法律关系框架内的行为，若某一行为严重破坏行政管理秩序，导致行政法律关系的调整机制完全失灵，便超出了行政法的调整范围。
第三，行政法仅调整行政手段足以规制的行为，若采用行政命令、行政处罚等常规行政手段，仍无法有效纠正违法行为、修复管理秩序，则不应再适用行政法调整。
2. 根据法秩序统一原理，刑法作为行政法的后置法、补充法，其介入具有严格的必要性门槛——只有行为的危害程度达到严重标准，且行政法已无法有效调整时，才有纳入刑法调整的必要。不能将行政法禁止的行为，直接等同于刑法禁止的犯罪行为。
综上，行政违法行为与犯罪行为的主要区别可概括为：行政违法行为，是行政法律关系主体在接受行政法调整的前提下，实施的违反行政法律法规的行为；犯罪行为，要么是非行政法律关系主体实施的违法行为，要么是行政法律关系主体实施的、超出行政法调整范围且危害程度更为严重的违法行为。
结合这一法理基础，我们就能清晰区分骗取社会保险金行政违法行为与社会保险诈骗的主要界限。
（二）骗取社会保险金行政违法行为与社会保险诈骗的区别
结合行政法与刑法的关系原理，两类行为的界限可明确界定为：社会保险法律关系主体，在使用社会保险基金或享受社会保险待遇的过程中，以欺诈、伪造证明材料等手段，骗取社会保险基金或不应享受的社会保险待遇，但始终未脱离社会保险监督体系监管的，属于骗取社会保险金行政违法行为；非社会保险法律关系主体，或者社会保险法律关系主体超出社会保险法调整范围，以欺诈、伪造证明材料等手段虚构社会保险法律关系，进而骗取社会保险金或社会保险待遇的，属于社会保险诈骗行为。
将这一界定用到医保领域，我们就能进一步总结出医保骗保行政违法行为与医保诈骗的具体特征，从而更直观地识别两类行为。
（三）医保骗保行政违法行为与医保诈骗的区别
我们先来看医保骗保行政违法行为的主要特征，主要体现在四个方面：
1. 主体特定：行为人必须是医保法律关系的主体，主要包括医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等具有享受医疗保障待遇资格或参与医保基金管理的主体。简单来说，就是“医保体系内的主体”实施的违规行为。
2. 部分违法：行为人仅部分违反医保行政法律法规规定，实施的多为个别违法行为或局部违规，并未完全背离医保制度的初衷和自身的法定职能。举例来说，医疗机构通过分解住院、挂床住院等方式违规获取医保基金，属于部分违法；而医疗机构以诊疗为名，开展完全虚假的诊疗活动骗取医保基金，完全背离了医疗机构的法定职能，就属于完全非法的行为，不再是单纯的行政违法。
3. 受监管约束：行为人虽然实施了行政违法行为，但在行为实施前后，始终处于医保部门的监管约束之下——医保部门可通过日常检查、专项整治、协议管理等方式，对其行为进行监督、纠正和处罚，并未脱离监管体系。
4. 行政手段可调整：这类违法行为，通过责令退回基金、罚款、暂停服务、约谈负责人等行政措施，就能有效纠正错误、挽回基金损失、修复管理秩序。也就是说，无需通过刑事手段介入，仅凭行政监管就能实现监管目标。
接下来，我们再看医保诈骗行为的主要特征——与医保骗保行政违法行为相比，医保诈骗具有本质区别，可概括为“主体不限定、行为完全非法、刻意逃避监管、行政手段无法规制”四个方面：
1. 主体不限：医保诈骗的主体，并非局限于正常的医保法律关系主体。既可能是“圈外人”，也就是非医保法律关系主体，比如职业药贩子、未参保人员；也可能是“圈内人”，即医保法律关系主体，但实施行为时刻意逃避了医保监管，本质上脱离了医保法律关系的调整框架。
2. 完全非法：行为人完全无视医保法律法规规定，行为通常表现为系统性造假、职业化骗保，比如大规模伪造病历、组织多人冒名就医、长期倒卖医保药品等。这类行为主观恶性大、情节恶劣，社会危害性已达到犯罪程度，与单纯的行政违规有本质区别。
3. 逃避监管：行为人在实施行为的全过程中，都在刻意逃避医保部门的监管约束。比如，收集大量医保卡组织冒名就医购药、医药机构私下开展虚假诊疗活动规避检查等，这类行为根本无法通过常规的行政监管手段进行约束和纠正。
4. 行政手段无法调整：医保诈骗行为已超出行政监管的调整范围，其社会危害性严重，仅靠行政罚款、责令退回等措施，无法实现惩戒和遏制的目标，必须通过刑罚手段进行打击，才能维护医保基金安全和社会管理秩序，因此需要依法追究刑事责任。
为了更清晰地掌握两类行为的边界，我们可以对医保骗保违法犯罪行为进行分类梳理：
3. 医保骗保违法犯罪行为的分类
医保骗保违法犯罪行为可从两个角度划分：按行为主体分，可分为医疗保障经办机构的违法行为、定点医药机构的违法行为、个人的违法行为；按违法性质和程度分，可分为造成医保基金损失的违法行为、骗取医保基金的违法行为、医保诈骗行为。结合这两个角度，我们可将医保骗保违法犯罪行为具体分为七类：
（1）医疗保障经办机构骗取医保基金的行政违法行为；
（2）定点医药机构造成医保基金损失的行政违法行为；
（3）定点医药机构骗取医保基金的行政违法行为；
（4）个人造成医保基金损失的行政违法行为；
（5）个人骗取医保基金的行政违法行为；
（6）定点医药机构的医保诈骗行为；
（7）个人的医保诈骗行为。
上述七类行为中，只有第六类、第七类属于需要刑事打击的诈骗犯罪，前五类均属于行政违法行为。这一分类充分说明，在医保骗保违法犯罪行为中，行政违法行为是绝大多数，诈骗犯罪只是极少数——这既符合犯罪发生的基本规律，也契合我们前文强调的“刑法补充性”原则。因此，对医保骗保行为一律采用刑事手段打击，显然是错误的。
4. 医保诈骗的表现形式
医保诈骗作为一种危害严重的犯罪行为，其表现形式并非简单等同于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的行政违法情形——那些被列入《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的个别违法或局部违法行为，比如定点医药机构诱导他人冒名就医、分解住院、重复收费，个人冒名购药、重复享受待遇等，本质上仍是行政违法，不能直接认定为医保诈骗。
医保诈骗的主要特征是“以非法占有为目的，实施整体性欺骗，以医药经营、就医购药为名，非法占有医保基金”。结合司法实践，医保诈骗主要有两种典型表现形式：
（1）定点医药机构开展虚假诊疗、虚假药品经营活动，比如虚构患者、伪造全套诊疗资料和药品购销记录，以“空转”“虚走账”等方式骗取医保基金，并将资金予以非法占有；
（2）个人组织或参与虚假就医购药，比如收集大量参保人的医保卡，冒名就医、超量购药后倒卖药品牟利，本质上是以就医购药为幌子，非法占有医保基金对应的药品或资金。
（四）非法占有目的的认定
在医保诈骗案件的司法实践中，存在一种错误倾向——将“非法占有目的”这一重要构成要件虚化，只要行为人实施了造成医保基金损失或骗取医保基金的行政违法行为，就直接认定其具有非法占有目的，进而以诈骗罪定罪处罚。这种做法违背了罪刑法定原则和诈骗罪的构成要件要求，必须予以纠正。
首先，我们必须明确三个重要关系：造成医保基金损失 ≠ 骗取医保基金 ≠ 具有非法占有目的。《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条、第四十一条规定的各类行政违法行为，即便造成了基金损失、甚至存在“骗取”表象，也不能直接认定为具有非法占有目的——这些行为的本质是行政违规，其法律责任已明确为行政处罚，与诈骗罪的“非法占有目的”有着本质区别。
其次，我们需要明确非法占有目的的认定标准。我在《如何认定诈骗罪的非法占有目的》一文中曾提出：非法占有并逃避返还骗取的财物，是认定诈骗罪非法占有目的的总标准；逃避返还骗取财物的本质，是阻断民事、行政救济途径，使得被骗的损失无法通过民事、行政途径得到救济。这一观点在《刑事审判参考》发表后，逐渐在司法实践中得到广泛认可，已有不少参考案例采用了这一认定标准。
具体到医保诈骗案件中，认定非法占有目的，同样要求行为人具有“逃避返还骗取财物”的行为，只是其表现形式与普通诈骗案件有所不同——医保诈骗中“逃避返还”，通常表现为逃避医保行政部门的监管和查处，使得医保行政部门无法通过行政手段（如责令退回、罚款、追缴等）挽回被骗的基金损失。
比如，定点医药机构开展虚假的医药经营活动骗取医保基金，事前刻意隐匿虚假诊疗痕迹、事中规避医保部门检查、事后转移涉案资金；个人冒名就医购药或超量购药倒卖，刻意隐瞒身份信息、组织多人分散作案以规避监管——这类行为中，行为人在事前、事中或事后存在明显的逃避监管和查处的举动，足以认定其具有非法占有目的。
反之，定点医药机构或个人实施的骗取医保基金行政违法行为，比如因管理不规范导致的重复收费、超量开药，或者偶尔将医保卡借给亲属使用造成基金损失等，行为人通常没有明显的逃避监管和查处行为——在医保部门发现问题后，大多能主动配合调查、及时退回违规所得，并未阻断行政救济途径，因此不能认定其具有非法占有目的，自然也不构成诈骗罪。
各位同仁，准确区分医保骗保行政违法与医保诈骗，最终的落脚点是推动司法实践中此类案件的法律适用统一，让每一起案件都能得到公正处理。接下来，我们就从刑事辩护的角度，探讨如何推动医保诈骗案件的适法统一。
六、推动医保诈骗案件的适法统一
在当前医保骗保案件办理存在定性分歧、类案不同判的背景下，作为法律从业者，我们不仅要做好个案辩护，更要主动作为，通过多种途径推动此类案件的法律适用统一，从根源上解决行政违法与刑事犯罪界限模糊的问题。具体来说，可以从以下六个方面进行努力：
（一）扎实做好无罪案件的辩护工作
对于涉嫌医保诈骗但本质上属于行政违法的案件，做好个案无罪辩护是推动适法统一的基础。辩护人在办理此类案件时，可从三个方面展开辩护：
1. 案涉行为仅为造成医保基金损失的行政违法行为，未达到“骗取”医保基金的程度。
辩护人首先要对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险法》等行政法律法规，细致梳理案涉行为的具体情形——如果案涉行为只是造成医保基金损失的行政违法行为，连行政违法中的“骗取”情形都不构成，自然不可能成立诈骗罪。
2. 虽然存在骗取医保基金的表象，但不具有非法占有目的，不符合诈骗罪的重要构成要件。
辩护人要结合前文所述的非法占有目的认定标准，重点审查行为人是否存在逃避医保监管、阻断行政救济的行为：如果行为人在案件查处过程中，主动配合医保部门调查，及时退回骗取的医保基金，未实施转移财产、隐匿证据等逃避返还的行为，就应当认定其不具有非法占有目的，进而否定诈骗罪的成立。同时，辩护人可引用司法实践中已形成共识的裁判观点和参考案例，增强辩护意见的说服力，让司法机关认可“骗取医保基金行政违法≠诈骗罪”的主要逻辑。
3. 要求法院向上级法院请示、提级管辖或提交审判委员会讨论。
罪与非罪存在争议的医保诈骗案件，通常是人民法院案例库未收录类似案例的疑难案件。根据《人民法院案例库建设运行工作规程》第二十条规定，对于人民法院案例库未收录类似案例、法律适用问题疑难复杂的案件，法院可以就法律适用问题提出请示，或者报请提级管辖；由本院继续审理的，应当提交审判委员会讨论决定。辩护人要充分利用这一程序规定，在案件审理过程中，主动向法院提出检索案例的申请，若确认无类似指导案例且案件定性存在重大争议，应积极申请法院按上述规定处理，促使法院更加审慎地认定案件性质，避免简单化、机械化裁判，确保案件得到全面、公正的审理。
（二）积极推动办案机关向上级机关反映案件办理中的共性问题
辩护工作不能局限于个案办理，对于司法实践中普遍存在的定性标准不统一、行政违法与刑事犯罪界限模糊等共性问题，辩护人应主动发声，联合同行、法学专家开展专题研究，形成针对性的研究报告，向办案机关反映相关问题，推动其向上级机关汇报。
最高人民法院、最高人民检察院、公安部在印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的通知中明确要求：“执行中遇到的重大问题，请分别报告最高人民法院、最高人民检察院、公安部。”辩护律师要向办案人员提示上级司法机关的这一要求，促使司法办案人员摒弃机械司法、草率结案的错误想法，唤醒其责任感和职业良知，让他们做到讲政治、顾大局，坚持以人民为中，作出符合中央要求、符合最广大人民群众根本利益的处理结果，真正做到案结事了、政通人和。
（三）通过合规渠道寻求媒体关注与报道，营造良好舆论环境
医保骗保案件中行政违法与刑事犯罪界限不清的问题，并非单纯的法律专业问题，更关乎公共利益——错误地将行政违规行为以诈骗罪追责，不仅会侵害涉案主体的合法权益，还可能影响医药行业的正常发展，甚至损害群众对医保制度和司法公正的信任。因此，辩护人可通过合规渠道，寻求主流媒体的关注和深度报道，借助舆论监督的力量，推动案件得到公正处理，同时引导社会公众正确认识两类行为的法律边界，营造尊法、守法、用法的良好社会氛围。
（四）依托律师协会、法学会、人大代表、政协委员反映问题，推动根源性解决
律师可以通过律师协会、法学会等专业平台，或者联系人大代表、政协委员，将医保诈骗案件办理中存在的定性标准不统一、法律适用混乱等问题，系统、全面地反映给相关主管部门，推动问题从根源上得到解决，实现医保领域执法司法工作的规范化、标准化。
（五）直接向最高法院、最高人民检察院、公安部、中央政法委反映问题
中央各政法单位高度重视律师意见，律师可以直接向最高人民法院、最高人民检察院、公安部、中央政法委反映医保骗保案件办理中的突出问题，推动相关司法文件的修改完善，从制度层面明确行政违法与刑事犯罪的区分标准，保障辩护工作的顺利开展，为医保领域执法司法工作提供清晰的法律指引。
（六）申请规范性文件备案审查
对于那些违反上位法规定、扩大刑事打击范围、混淆行政违法与刑事犯罪界限的规范性文件，律师可以依法向有权机关申请备案审查，要求予以撤销或修改。作为法律从业者，律师应充分利用行业协会和社会监督渠道，主动履行社会责任，推动医保诈骗案件法律适用统一问题的根源性解决，为维护国家法制统一、推进法治中国建设贡献专业力量。
