【住培思考】教学查房教案-35——急性支气管炎的规范化诊治与抗生素合理使用

以问题为导向，以实用为前提，以指南为标准--感谢大家的意见和建议，继续逐步完善。

教学查房是住培教学的核心活动，在繁忙的临床工作中组织一次高质量查房，需要指导医师精心设计。本脚本将实习生、进修生纳入统一管理，签到以住培学员为主，其他人员按要求参与，确保教学活动全覆盖。---但是，还是希望把进修生等纳入进来，既体现医院的教学理念，又完成了进修带教，增加了人员互动，多好的机会！

基本信息：

感谢关注，我们继续，落实中改进啊！

开始前：此步骤核心是问诊示范、重点查体、关键沟通，处处体现人文。时间有限，聚焦核心信息，不求面面俱到。指导医师全程观察学员操作，及时纠正易错点；指导医师做好床旁记录，重点记录学员操作亮点与不足。

场景：全科门诊诊室。患者张先生坐在诊察椅上，偶有咳嗽，无陪同。

责任护士（首先汇报，约1.5分钟）：“阿甘老师，各位医师。患者张先生，35岁，男性，因‘咳嗽、咳痰5天，伴发热2天’来门诊就诊。来院时生命体征：T 37.8℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 120/75mmHg，SpO2 97%。已建立门诊病历，采血结果待出。”

主管医师（大力，脱稿汇报，约3分钟）：“感谢护士老师。我汇报病史。

患者张先生，35岁，公司职员，因‘咳嗽、咳痰5天，伴发热2天’就诊。

现病史：5天前无明显诱因出现咳嗽，起初为干咳，2天后转为咳黄白色黏痰，量中等，易咳出。2天前出现发热，体温波动在37.5-38.2℃，无畏寒寒战。自服‘感冒药’（具体不详）效果不佳。发病以来，精神稍差，食欲减退，二便正常。无鼻塞流涕，无咽痛，无胸痛、呼吸困难，无咯血。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、哮喘等慢性病史。否认吸烟饮酒。否认药物过敏史。

个人史及家族史：无特殊。

入院查体：生命体征如上。神清，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音及少量湿啰音，以双下肺为著，无哮鸣音。心率84次/分，律齐。余查体未见异常。

辅助检查：

血常规：WBC 8.5×10⁹/L，N 65%，L 30%

CRP：12mg/L

胸片：双肺纹理增粗、模糊，未见实变影”

阿甘医师（对团队低语，教学点）：（设计说明：床旁阶段指导医师不得进行教学点评，此处仅为教案记录。实际查房时，此部分内容移至第三阶段示教室。）“大家注意，大力的汇报抓住了几个关键：1.咳嗽病程5天，从干咳转为咳痰；2.痰为黄白色，中等量；3.低热2天，无寒战；4.肺部听诊有干湿啰音，但无实变体征；5.胸片仅纹理增粗，无肺炎表现。这些信息是后续鉴别诊断的基础。”

床旁医患沟通：

阿甘医师：“张先生，你好。我是全科阿甘医生。你这次是支气管发炎了，肺部听诊有啰音，胸片也支持这个诊断。目前考虑病毒感染可能性大，因为血象不高，CRP轻度升高。我们会根据情况决定是否需要抗生素。咳嗽可能会持续一段时间，请你不要着急，我们会给你一个完整的治疗方案。”

床旁关键问诊：

阿甘医师：“大力，现在问几个关键问题：

关于痰的性质：张先生，你咳的痰是黄色的，有没有变成脓痰（更稠、黄绿色）？每天大概咳几次？（评估细菌感染可能）关于伴随症状：有没有感觉气短、喘不上气？晚上咳嗽厉害吗？有没有影响睡眠？（评估严重程度及并发症）关于接触史：家里或单位有人感冒咳嗽吗？最近有没有接触过确诊流感的人？（评估流行病学）关于既往史：以前有没有哮喘、过敏性鼻炎？有没有胃病史（反流）？（评估慢性咳嗽可能）”

患者回答：

痰是黄白色，不算很稠，每天咳十几次

没有气短，晚上咳嗽稍微多些，但能睡着

单位有同事感冒，但没确诊流感

没有哮喘，也没有胃病

床旁查体授权：

阿甘医师：“大力，请你为患者进行一次重点查体。重点关注：①肺部听诊（干啰音、湿啰音的部位和性质）；②呼吸频率和血氧；③有无呼吸窘迫体征（三凹征、鼻翼扇动）。”

大力医师（操作）：

肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音及少量湿啰音，以双下肺为著，无哮鸣音，无管状呼吸音

呼吸频率：18次/分

血氧饱和度：97%（空气）

无三凹征、鼻翼扇动

床旁离场：“张先生，谢谢你的配合。我们会到示教室讨论你的情况，制定一个适合你的治疗方案。请稍等，我们很快回来跟你详细解释。”

有序离场：全体学员安静离开诊室。

写在前面：本环节是临床思维训练的“重头戏”。学员可能卡壳或答偏，这正是指导师引导的价值。通过分层提问、情景模拟、递进追问，逐步构建完整的诊疗思维链。教学秘书做好讨论记录，重点记录学员发言要点、指导医师引导思路及核心教学知识点；指导医师遵循“学员主体、教师引导”的原则，避免“一言堂”，充分调动学员积极性。

场景：示教室。

投影准备：患者血常规、CRP、胸片结果，急性支气管炎与肺炎鉴别表，抗生素使用指征表，对症药物一览表，患者教育话术模板。

（一）床旁阶段回顾与点评（约5分钟）

阿甘医师（运用“三明治”原则逐个点评）：

“首先回顾床旁阶段。大家表现整体规范，病史采集完整，查体到位。

小明（一年级）：你对肺部听诊很专注，能记住干啰音和湿啰音的区别（肯定）。如果下次能主动思考一下‘为什么病毒感染也会有湿啰音’，就更好了——因为病毒感染会引起气道炎症、分泌物增多，出现痰鸣音（湿啰音）（改进建议）。你的听诊基础不错，继续加强（再次肯定）。

小芳（二年级）：病史追问很完整，特别是痰的性质、伴随症状、接触史（肯定）。接下来我们要练习如何把这些信息和化验结果‘串联’起来，判断是否需要抗生素（改进建议）。你的临床思维很好，继续保持（再次肯定）。

大力（三年级）：床旁汇报重点突出，查体规范，特别是注意到了肺部啰音的部位和性质（肯定）。接下来我们要把抗生素决策和对症治疗理清楚，同时学会如何向患者解释咳嗽的病程（改进建议）。你的综合能力已经很出色，继续保持（再次肯定）。”

（二）诊断与鉴别诊断（约20分钟）

阿甘医师（引导）：

“好，现在回到示教室。首先请二年级小芳，根据现有资料，明确诊断，并与其他疾病鉴别。”

小芳医师（二年级）：

“好的。根据病史、查体及辅助检查，患者符合急性支气管炎的诊断。

诊断依据：

急性起病，病程<3周

咳嗽、咳痰为主要症状

肺部听诊有干湿啰音

胸片仅纹理增粗，无实变影

无肺炎、哮喘等其他疾病的证据

鉴别诊断（请三年级大力主持构建思维树）。”

大力医师（主持）：

大力：

“本例诊断明确，但需注意，部分肺炎早期胸片可阴性，如果患者症状加重（高热、呼吸困难）或治疗无效，应复查胸片。”

（三）病原学判断与抗生素决策（约15分钟）

阿甘医师（引导）：

“好，诊断明确了，现在进入核心环节——这个患者需不需要抗生素？请大力根据指南讲解。”

大力医师（三年级）：

第一步：急性支气管炎的病原学

急性支气管炎90%以上由病毒引起，常见病毒包括：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒等。

细菌感染仅占少数（<10%），常见细菌包括：肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌、肺炎链球菌等。

第二步：抗生素使用指征

根据《中国成人急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》，急性支气管炎抗生素使用需严格掌握指征：

结论：本例无抗生素使用指征，应以对症治疗为主。

第三步：如果必须使用抗生素，如何选择？

对于少数需要抗生素的病例（如确诊支原体/衣原体、百日咳），药物选择如下：

注意：我国肺炎支原体对大环内酯类耐药率高，有条件可考虑多西环素或呼吸喹诺酮类。

临床药师：

“大力讲得很规范。我补充几点：

CRP和PCT的价值：CRP>20-30mg/L提示细菌感染可能，PCT>0.25μg/L也有参考价值；本例CRP仅12，支持病毒感染。

抗生素滥用风险：抗生素不能缩短病毒性支气管炎的病程，反而可能导致肠道菌群紊乱、过敏、耐药。

对症治疗：才是病毒性支气管炎的核心。”

（四）对症治疗（约10分钟）

阿甘医师（引导）：

“好，既然不用抗生素，那怎么治？请二年级小芳讲解对症治疗药物的选择。”

小芳医师（二年级）：

急性支气管炎的对症治疗原则：

1. 祛痰治疗（痰多不易咳出时）

2. 镇咳治疗（干咳剧烈影响休息时）

注意：有痰者不宜强力镇咳，以免痰液潴留。

3. 解热镇痛（发热、咽痛、全身不适）

4. 雾化治疗（可选）

适应症：咳嗽剧烈、痰多不易咳出、喘息

常用药物：布地奈德（抗炎）、沙丁胺醇/异丙托溴铵（解痉）、氨溴索/乙酰半胱氨酸（祛痰）

本例无喘息，可不用解痉药，如咳嗽剧烈可考虑布地奈德雾化。

5. 其他：充足饮水、休息、保持空气湿润，有助于缓解症状。

本例治疗建议：

祛痰：氨溴索30mg tid

退热：按需使用对乙酰氨基酚

暂不用镇咳药（有痰）

告知病程，做好随访

阿甘医师：

“很好！对症治疗做对了，患者就能平稳度过。那追问一句：什么情况下需要复诊或转诊？”

小芳：

发热超过3天不退或体温>39℃

出现呼吸困难、胸痛、咯血

咳嗽持续>3周无好转

症状加重，如痰量增多、变脓、出现喘息

有基础病（COPD、糖尿病、心衰）者病情变化”

（五）患者教育模拟（约5分钟）

阿甘医师（引导）：

“最后一个环节——沟通。请大力医师模拟向患者解释：为什么不需要抗生素？为什么咳嗽还会持续？”

大力医师（沟通模拟）：

“张先生，我跟您解释一下您的情况和治疗方案。

第一，为什么不需要抗生素？您这次的支气管炎，从血象和症状看，是病毒感染的可能性大。病毒感染就像一场感冒，是自限性的，靠我们自己的免疫力就能好，一般需要1-2周。抗生素是杀细菌的，对病毒没用，用了反而可能引起肠道不适、耐药，得不偿失。

第二，为什么还要咳一段时间？即使病毒感染好了，气道的炎症和损伤修复需要时间，咳嗽可能会持续2-3周，这是正常现象。就像皮肤擦伤，伤口长好了，但局部还会不舒服几天。所以您不要着急，只要咳嗽在慢慢减轻，就没问题。

第三，我们怎么治？给您开了祛痰药，帮助把痰咳出来，这样气道干净了，咳嗽也会好转。如果发烧，可以吃退烧药。多喝水、多休息。

第四，什么时候需要回来？如果出现高烧不退、气短、咳脓痰增多，或者咳嗽超过3周还没好，随时回来复诊。您还有什么问题吗？”

阿甘医师（点评）：

“大力的沟通做到了四点：①用比喻（皮肤擦伤）解释咳嗽持续的原因；②解释为什么不用抗生素；③交代了治疗方案；④明确了复诊指征。非常好。”

（六）教学总结与要点回顾（约5分钟）

阿甘医师（总结）：

“今日路径回顾：咳嗽咳痰 → 问诊+查体+胸片+CRP → 诊断急性支气管炎 → 鉴别排除肺炎等 → 决定对症治疗（无抗生素指征） → 选择祛痰药 → 患者教育。

急性支气管炎的管理，核心是避免抗生素滥用、做好对症支持、耐心解释病程。我们的任务就是：严格把握抗生素门槛，用对药，说对话。

五个‘记住’：

记住诊断：咳嗽+咳痰±发热，肺部啰音，胸片无实变

记住鉴别：必须排除肺炎（高热、实变体征、胸片浸润）

记住病原：90%以上是病毒，细菌感染极少

记住指征：抗生素仅用于少数情况（持续>7-10天、脓痰、高热、CRP显著升高、基础病）

记住教育：病程2-3周，咳嗽会持续，抗生素无效，需按时复诊

大家有没有什么问题？”

（学员提问，指导医师解答，留白3-5秒）

（教学秘书完善查房记录，统计学员预习及课后任务完成情况，整理教学效果反馈，提交给指导医师或教学主任，形成教学闭环。同时，将本次查房的核心知识点、病例讨论要点整理，分享给科室全体住培学员，供后续学习参考。）

期望大家以后都可以达到上面的水平啊！

阿甘医师（结束语）：

“急性支气管炎是全科医生的基本功。今天我们从一例典型病例入手，走完了从问诊到决策的全流程。希望大家记住：咳嗽虽常见，决策需谨慎；抗生素不是万能药，用对才是关键。

下面布置课后任务（教学秘书记录）：

分层课后任务：

全体学员：复习本次查房涉及的英文专业词汇，下周晨间报告随机抽查。

英文专业词汇：

疾病名称：Acute Bronchitis, Viral Bronchitis, Bacterial Bronchitis

病原体：Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis

评估工具：CRP (C-reactive protein), Procalcitonin (PCT), Chest X-ray

治疗：Antibiotics, Macrolides (Azithromycin), Doxycycline, Expectorants (Ambroxol), Antitussives (Dextromethorphan), Nebulization

鉴别诊断：Pneumonia, Pertussis, Asthma, GERD

阿甘医师：

“本次教学查房到此结束，辛苦各位！”

重要的事情说三遍：

预习是保证本次高质量、高强度教学查房效果的关键。

参考文献：

中国医师协会.《住院医师规范化培训教学查房指南》

中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 咳嗽基层诊疗指南(2019年)

中国成人急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(2023版)

Kinkade S, Long NA. Acute Bronchitis. Am Fam Physician. 2024

默沙东诊疗手册. 急性支气管炎