胸膜外血肿如何定位、影像诊断，如何与胸膜腔积血、胸膜转移及其它胸膜肿瘤性病变鉴别，这个课件讲的非常详细。课件来源于中大放射。临床资料 患者，男，24 岁。因“突发左侧背痛 1 d”入院.入院查体：一般情况良好，呼吸平稳，无贫血貌。气管居中，左胸呼吸动度减低，叩诊浊音，左下胸部听诊呼吸音弱，右肺呼吸音正常。辅助检查：血常规白细胞（WBC）16.45× 10^9/L、红细胞（RBC）5.51 ×10^912/L、血红蛋白（Hb）166 g/L、血气分析（HCT）47%、血小板（PLT）283 ×10^9/L；凝血项凝血酶原时间（PT）12.4 s、活化部分凝血活酶时间（APTT）26.5 s、纤维蛋白原（FIB ）1.77 g／L、凝血酶时间（TT）19.8 s。患者无近期外伤史、服药史，仅在 7 年前行双侧胸腔镜肺大疱切除术。急诊胸部平扫 CT 示：左后下胸腔内见一稍高密度团块影，大小约 6.6 cm×4.3 cm，密度欠均匀，血肿可能（图 1）。4 h 后复查胸部增强 CT 示：左后下胸腔团块影明显增大，大小约 10 cm×9 cm，其内可见结节样、线样强化影，纵隔内可见多根迂曲的小血管，上述改变提示血肿形成伴活动性出血，血肿内可见一来源于降主动脉并沿第 6 肋骨走行的出血分支（图 2）。急诊经降主动脉可疑异常病变血管造影，发现降主动脉左前方第 7 肋间一处迂曲小血管可疑出血，行栓塞术（图 3），但未发现增强 CT 所示的出血分支。术后 1 d 行胸部增强 CT 显示血肿进一步增大（图 4），同时患者出现休克，血红蛋白降至 69 g/L，凝血功能正常，行急诊左侧开胸探查手术。术中发现胸膜腔内粘连严重但无积血，血肿完全位于胸膜外间隙，因此胸膜外血肿的诊断确立。清除血凝块后，在栓塞血管附近、主动脉后方第 6 肋骨旁发现 1 支活动性出血的细小分支一并结扎。术后胸部 X 线片显示患者恢复良好，于术后第 6 d 出院。我们检索了 PubMed，仅检索到两篇文献共 3 例患者（表 1），将所报道病例诊断为“spontaneous extrapleural haematoma”。Poyraz 等报告 2 例自发性胸膜外血肿，发病前均有同侧的自发性肋骨骨折，此 2 例患者经保守治疗后因胸膜外血肿自行吸收而恢复。Hu 等报告 1 例自发性胸膜外血肿，合并糖尿病肾病，正在进行规律透析治疗，既往还有二尖瓣反流修复术及口服噻氯匹定病史。此患者经胸腔闭式引流及胸腔镜手术治疗，但出血并未控制，后发展为双侧胸膜外血肿，最终因严重的凝血功能障碍及低血压而死亡。胸膜外血肿可定义为血液积聚在壁层胸膜和胸内筋膜之间的出血性疾病。对于胸膜外血肿的诊断，胸部 X 线平片作为初筛检查，可见血肿与胸壁呈钝角，即所谓“D 形”高密度影。但如果血肿较小，胸部 X 线平片不易发现。而增强 CT 不仅能确定胸膜外血肿的位置，还能发现出血的来源。在胸部 CT 上观察到的“胸膜外脂肪征”可作为诊断胸膜外血肿的依据。胸膜外脂肪征是指位于胸内筋膜和壁层胸膜之间的胸膜外脂肪层在血肿的推挤下向胸腔内移位，识别胸膜外脂肪征可区分胸膜外血肿与血胸。
综合文献，胸膜外血肿可分为创伤性、医源性、继发性和自发性四类。创伤性胸膜外血肿由创伤引起，常见于高能量钝性胸部创伤，合并肋骨骨折、脊柱骨折或胸骨骨折。医源性胸膜外血肿是指在胸部进行有创性治疗或检查术后，操作部位持续出血，而且出血量较多形成的血肿，常见于胸膜腔穿刺、胸膜活检、中心静脉置管等。继发性胸膜外血肿是指，胸腔其他部位出血，血液经组织间隙扩展到胸膜外间隙形成血肿，可见于主动脉瘤破裂。自发性胸膜外血肿没有明确的定义，从报道的 3 例病案来看，均有因长期透析引起的凝血功能障碍或自发性肋骨骨折。凝血功能障碍可直接导致出血，自发性肋骨骨折亦可导致胸膜外血肿。自发性肋骨骨折可发生于患有骨质疏松症或长期服用类固醇激素的患者严重咳嗽时。
上述 3 例自发性胸膜外血肿均有相关基础疾病，而本例患者无创伤，无凝血功能障碍，未服用影响凝血功能的药物，无肋骨骨折，仅在 7 年前行 VATS 双侧肺大疱切除术，术中发现患者胸腔因既往手术而严重粘连，但出血并非来自粘连带断裂。术前动脉造影及术中发现提示出血来源于主动脉的迂曲异常细小分支，提示一种新的胸膜外血肿的发生机制，即由于主动脉异常细小分支破裂引起胸膜外血肿。
关于胸膜外血肿的治疗方法，临床尚无统一标准或指南。我们认为区分胸膜外血肿的类型对于治疗方案的选择至关重要。对于创伤性和医源性胸膜外血肿，如果血肿体积较小、无进行性增大、患者情况稳定则可以保守治疗。对于仍有活动性出血的情况，如血肿体积较大、血肿进行性增大、患者出现呼吸困难的情况，应首选动脉造影指导下的介入治疗。如果介入治疗效果不佳，可行胸腔镜手术治疗。但如果患者已经出现循环不稳定的情况，则急诊行开胸手术。对于继发性胸膜外血肿，则重点是对原发胸腔出血性疾病的处理。
而对于自发性胸膜外血肿，综合已报道文献和本例的结果，可将自发性胸膜外血肿分为两类，第一类是有相关基础疾病或可查诱因的胸膜外血肿，多与凝血功能障碍有关，对于此类自发性胸膜外血肿，如果患者症状轻微，血肿体积较小并无进行性增大，则可予以药物治疗及临床观察，如文献报道的因自发性肋骨骨折导致胸膜外血肿病例。而当血肿体积较大且持续存在或进行性增大，提示凝血功能障碍严重，出血量大，应视为外科手术的相对禁忌证，如文献中因糖尿病肾病透析的自发性胸膜外血肿，这类患者已经存在严重的凝血功能障碍，在未予以纠正情况下进行外科手术，死亡率高。
而第二类是无任何相关基础疾病或可查的诱因而自发的胸膜外血肿，如本例。对于此类胸膜外血肿，如果血肿体积较小且无进行性增大，则可保守治疗。如果血肿体积较大且进行性增大，则应首先明确出血位置，行介入治疗。若介入治疗失败则行外科手术。当介入治疗中已明确出血位置且患者情况较稳定的条件下则行胸腔镜手术，否则选择开胸手术。对于介入治疗，其有栓塞脊髓前动脉的风险，所以当行增强 CT 时造影剂经肋间动脉、腰动脉外渗至前根髓动脉，则不能行介入治疗。
其次，动脉造影和增强 CT 有时不能发现所有出血分支，如本例，动脉造影只发现降主动脉左前方第 7 肋间的出血分支，而增强 CT 只发现来源于降主动脉并沿第 6 肋骨走行的出血分支。因而介入治疗后出血并未完全控制，血肿进一步增大，最后于术中发现增强 CT 所示出血分支并将其结扎，出血遂止。因此，介入治疗后应通过影像学和血液学检查仔细评估治疗效果。若介入治疗失败后需行开胸手术，应在术前结合动脉造影和增强 CT，以帮助术中寻找出血位置。
综上，本例提示了自发性胸膜外血肿的新机制，即由于主动脉异常细小分支破裂引起胸膜外血肿。此外，本文提出了自发性胸膜外血肿的治疗原则，强调了对于合并凝血功能障碍的自发性胸膜外血肿的外科手术治疗的风险。
