【住培思考】教学查房教案-40—支气管扩张症的识别与全病程管理基本信息

以问题为导向，以实用为前提，以指南为标准--感谢大家的意见和建议，继续逐步完善。

教学查房是住培教学的核心活动，在繁忙的临床工作中组织一次高质量查房，需要指导医师精心设计。本脚本将实习生、进修生纳入统一管理，签到以住培学员为主，其他人员按要求参与，确保教学活动全覆盖。---但是，还是希望把进修生等纳入进来，既体现医院的教学理念，又完成了进修带教，增加了人员互动，多好的机会！

基本信息：

本次查房贯穿“慢性咳嗽咳痰-影像学确诊-病因筛查-严重度分级-分层治疗”的纵向思维链条，遵循支气管扩张症诊疗的“三步法则”：一问病史（咳嗽、脓痰、咯血、反复感染）、二查CT（支气管扩张的典型征象）、三定方案（急性期控制感染+长期气道廓清+病因治疗）。重点训练学员掌握：支气管扩张症的典型临床表现（慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血）、HRCT的典型征象（印戒征、轨道征、葡萄串征）、病因筛查思路（感染后、免疫缺陷、纤毛功能障碍、ABPA等）、急性加重期的抗感染治疗（根据病原学分层）、长期气道廓清技术（体位引流、主动循环呼吸技术、雾化祛痰），以及大咯血的识别与急救。

教学目标一览表

感谢关注，我们继续，落实中改进啊！

开始前：此步骤核心是问诊示范、重点查体、关键沟通，处处体现人文。时间有限，聚焦核心信息，不求面面俱到。指导医师全程观察学员操作，及时纠正易错点；指导医师做好床旁记录，重点记录学员操作亮点与不足。

场景：呼吸内科门诊诊室。患者张阿姨坐在诊察椅上，精神状态尚可，偶有咳嗽，自行带痰杯，家属（女儿）陪同。

责任护士（首先汇报，约1.5分钟）：

“阿甘老师、各位医师。患者张阿姨，58岁，因‘反复咳嗽、咳大量脓痰20年，间断咯血5年，加重1周’来呼吸内科门诊就诊。来院时生命体征：T 37.2℃，P 88次/分，R 18次/分，BP 125/80mmHg，SpO2 96%（空气）。已建立门诊病历，胸部HRCT已做（见下）。”

主管医师（大力，脱稿汇报，约3分钟）：

“感谢护士老师。我汇报病史。

患者张阿姨，58岁，退休工人，因‘反复咳嗽、咳大量脓痰20年，间断咯血5年，加重1周’就诊。

现病史：20年前开始出现慢性咳嗽、咳大量脓痰，每日约100-200ml，呈黄绿色脓性，有腥臭味，静置后分为三层（上层泡沫、中层黏液、下层脓性沉渣），早晨起床后和睡前排痰量最多。5年前开始出现反复咯血，多为痰中带血或血丝，每年发作2-3次，每次持续2-3天，无大咯血（>200ml/次）。1周前因受凉后咳嗽、咳痰加重，痰量增至每日300ml，黄绿色脓痰伴臭味，自觉发热（未测），活动后气促加重。无胸痛、呼吸困难。发病以来，精神差，食欲减退，因长期咳痰和异味产生社交回避，情绪低落。

既往史：幼年（3岁）患过‘麻疹’，合并‘肺炎’，住院治疗；否认百日咳、结核史。成年后反复发生‘鼻窦炎’，每年2-3次，曾行鼻窦CT提示‘慢性上颌窦炎’。否认胃食管反流、免疫功能缺陷史。否认吸烟饮酒。否认药物过敏史。

入院查体：生命体征如上。神清，营养中等。可见杵状指（双手），口唇无紫绀。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及固定性、持续性湿啰音（中水泡音），以吸气末明显，咳嗽后可减少但不完全消失。无干啰音。心率88次/分，律齐。腹部平软，无压痛。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：WBC 12.0×10⁹/L，N 80%，EOS 0.15×10⁹/L

CRP：35mg/L

胸部HRCT：双肺下叶及左肺舌叶可见支气管扩张征象——‘印戒征’（扩张的支气管横断面，内径大于伴行动脉直径）、‘轨道征’（支气管壁增厚、双轨状），以及部分囊状扩张，‘葡萄串征’。未见明显实变或占位。

痰涂片：大量中性粒细胞，可见革兰阴性杆菌

痰培养：待结果”

阿甘医师（对团队低语，教学点）：

（设计说明：床旁阶段指导医师不得进行教学点评，此处仅为教案记录。）

“大家注意，这个病例非常典型：1.慢性咳嗽咳大量脓痰20年，痰量>100ml/日，典型的分层现象；2.反复咯血史（虽非大量）；3.杵状指提示长期慢性感染；4.HRCT明确显示支气管扩张（印戒征、轨道征、囊状扩张）；5.幼年麻疹并发肺炎史是支扩最常见的病因。这已经是典型的支气管扩张症。”

床旁医患沟通：

阿甘医师：

“张阿姨，您好。我是呼吸科阿甘医生。您这二十多年的老毛病，我们看CT已经明确了，是支气管扩张症。通俗地说，就是您肺里的‘小管子’（支气管）因为小时候得过严重肺炎，结构被破坏了，弹性变差，容易积痰，痰多了就感染，感染了就更扩张，形成恶性循环。这个病虽然不能完全治愈，但通过规范治疗——排痰、控制感染、预防咯血，完全可以控制住，让您日常感觉好很多。我们先解决这次急性加重的问题，再教会您长期自我管理。您不要太担心。”

床旁关键问诊：

阿甘医师：

“大力，现在问几个关键问题：

关于痰的特征：张阿姨，您平时痰是什么颜色的？量大概多少？有没有臭味？早晨起来是不是特别多？（评估脓痰、厌氧菌可能）

关于咯血：咯血是鲜血还是痰中带血丝？一次最多有多少口（ml）？有没有憋闷、窒息感？（区分咯血量，警惕大咯血）

关于幼年病史：小时候得没得过严重的麻疹、百日咳、肺炎？（感染后支扩最常见病因）

关于鼻窦炎：平时鼻子好不好？有没有流脓鼻涕、头痛？（提示合并慢性鼻窦炎，常见支扩伴随病变）

关于过敏：有没有哮喘、鼻炎、皮肤湿疹？有没有接触过发霉环境？（警惕ABPA）”

患者回答：

痰黄绿，有腥臭味，早上起来最多，感觉每天能吐大半碗（约200ml），平时也差不多

咯血是痰中带血丝，偶尔几口鲜血，最多一次也就两三口，没有觉得憋，但心里害怕

3岁时得过麻疹，随后得了肺炎，住院一个多月

鼻子一直不好，经常头痛、鼻塞，体检说有鼻窦炎

没有哮喘，但季节交替时有点打喷嚏，没注意过发霉环境

床旁查体授权：

阿甘医师：

“大力，请你为患者进行一次重点查体。重点关注：①杵状指（长期慢性缺氧或感染）；②肺部固定湿啰音的位置和性质；③鼻窦压痛；④紫绀。”

大力医师（操作）：

杵状指：双手示指、中指明显，甲床角度>180度（Schamroth征阳性）

肺部听诊：双下肺可闻及固定性、中水泡音，吸气末明显，咳嗽后不消失（与左心衰的湿啰音鉴别：左心衰湿啰音可变动）

鼻窦：双侧上颌窦区轻压痛

紫绀：无

床旁离场：

“张阿姨，谢谢您的配合。我们会到示教室讨论您的病情和治疗方案。请稍等，我们很快回来跟您详细解释。”

有序离场：全体学员安静离开诊室。

写在前面：本环节是临床思维训练的“重头戏”。学员可能卡壳或答偏，这正是指导师引导的价值。通过分层提问、情景模拟、递进追问，逐步构建完整的诊疗思维链。教学秘书做好讨论记录，重点记录学员发言要点、指导医师引导思路及核心教学知识点；指导医师遵循“学员主体、教师引导”的原则，避免“一言堂”，充分调动学员积极性。

场景：示教室。

投影准备：支气管扩张症HRCT典型征像（印戒征、轨道征、囊状扩张）、病因筛查流程图、铜绿假单胞菌感染危险因素表、体位引流体位的图片、主动循环呼吸技术步骤。

（一）床旁阶段回顾与点评（约5分钟）

阿甘医师（运用“三明治”原则逐个点评）：

“首先回顾床旁阶段。大家表现整体规范，病史采集完整，查体到位。

小明（一年级）：你对杵状指和固定湿啰音的观察很准确，能说出两者的临床意义（肯定）。如果下次能主动思考一下‘为什么支扩的湿啰音固定而心衰的湿啰音可变’，就更好了——因为心衰的湿啰音是肺泡渗出液，可随体位变化；支扩的湿啰音是结构性改变，位置固定（改进建议）。你的体检基础不错，继续加强（再次肯定）。

小芳（二年级）：病史追问很完整，特别是反复鼻窦炎、幼年麻疹肺炎史、痰的特征（肯定）。接下来我们要练习如何把这些线索用于病因推断，以及制定分层抗感染方案（改进建议）。你的临床思维很好，继续保持（再次肯定）。

大力（三年级）：床旁汇报重点突出，查体规范，尤其是杵状指的准确判定（肯定）。接下来我们要把长期管理策略理清楚——体位引流、呼吸技术、急性加重预防（改进建议）。你的综合能力已经很出色，继续保持（再次肯定）。”

（二）诊断与病因推断（约10分钟）

阿甘医师（引导）：

“好，现在回到示教室。首先请二年级小芳，根据现有资料，明确支气管扩张的诊断，并讨论可能的病因。”

小芳医师（二年级）：

第一步：诊断依据

确诊：支气管扩张症（双侧下叶+左肺舌叶）

第二步：病因筛查（重要！）

支气管扩张症的常见病因分类：

建议进一步检查：

血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、IgE）水平

曲霉特异性IgE、皮肤点刺试验（排除ABPA）

鼻窦CT评估纤毛功能（如条件允许）

阿甘医师：

“非常好！记住：成人支扩患者不能只满足于影像诊断，必须筛查潜在病因。找到病因，有时候可以针对性治疗（如免疫球蛋白替代、抗真菌），显著改变预后。”

（三）HRCT影像学与严重度评估（约5分钟）

阿甘医师（引导）：

“现在请一年级小明识别HRCT上的典型征象，并尝试描述支扩的分布特点。”

小明医师（一年级）：

典型HRCT征象：

印戒征：扩张的支气管横断面，内径大于伴行的肺动脉直径，形如戒指

轨道征：纵切面上支气管壁增厚，呈双轨状或串珠状

囊状扩张：支气管末端呈囊状、蜂窝状改变，如‘葡萄串征’

本例分布：双肺下叶+左肺舌叶。不同病因有特征性分布：

上叶为主 → 囊性纤维化、ABPA、结核后支扩

中叶/舌叶为主 → 非结核分枝杆菌（MAC）感染

下叶为主 → 感染后、免疫缺陷、纤毛功能障碍

严重度评估工具：

本例暂不需要细化评分，但需记录基础肺功能、铜绿培养等指标。

影像科特邀医师：

“补充一点：HRCT扫描层厚应≤1mm，才能清晰显示印戒征。轻度支扩需与正常气道或老年性支气管壁增厚鉴别。”

（四）急性加重期治疗（分层抗感染+气道廓清）（约15分钟）

阿甘医师（引导）：

“好，现在进入核心环节——这个患者急性加重期怎么治？请大力根据有无铜绿假单胞菌危险因素，讲解分层抗感染策略。”

大力医师（三年级）：

第一步：识别铜绿假单胞菌危险因素

推荐：入院后留取痰培养，结果出来前按铜绿风险分层经验性治疗。

第二步：抗感染方案分层

疗程：7-14天，根据临床反应和培养结果调整。

第三步：气道廓清（排痰治疗——核心非药物治疗）

体位引流禁忌：大咯血期、严重心功能不全、颅内高压、脊柱不稳。

第四步：对症与其他治疗

第五步：大咯血急救流程

本例治疗计划：

1. 痰培养+药敏，经验性：考虑有铜绿可能（长期反复脓痰、以往未规范治疗），暂予头孢他啶2g q8h iv（或哌拉西林/他唑巴坦）+雾化吸入氨溴索

2、 体位引流（双下肺引流体位：头低脚高俯卧位，配合拍背），每天2次

3. 口服氨溴索30mg tid

4. 监测咯血情况，如无大咯血，不需介入

5. 评估肺功能、免疫球蛋白、总IgE、曲霉特异性IgE

影像科/呼吸科特邀医师：

“补充：对于铜绿假单胞菌定植或反复感染的患者，可考虑长期雾化吸入妥布霉素或环丙沙星气雾剂，作为抑制疗法，减少急性加重频率。但需在专科医生指导下使用。”

（五）长期管理与预防（约8分钟）

阿甘医师（引导）：

“好，现在请二年级小芳讲解支气管扩张症的长期维持策略和预防措施。”

小芳医师（二年级）：

支扩长期管理五大支柱：

患者教育要点：

1. 教会患者体位引流或ACBT，要求患者每天坚持（推荐晨起和睡前）

2. 教会识别痰的颜色、性状、量，若变黄绿、量增多、发热，及时就医

3. 大咯血时保持镇静，侧卧，呼唤120

4. 避免过度镇咳（会抑制排痰）

5. 心理支持（疾病污名化、痰异味导致的社交退缩）

阿甘医师：

“很好！记住：支扩的长期管理，排痰和抗感染同等重要。很多患者单纯依赖抗生素，忽视气道廓清，导致反复发作、耐药菌滋生。”

（六）患者教育模拟（约5分钟）

阿甘医师（引导）：

“最后一个环节——沟通。请大力医师模拟向患者解释：为什么不能只止咳不祛痰？为什么体位引流比吃药还重要？”

大力医师（沟通模拟）：

“张阿姨，我跟您解释一下您的情况和治疗方案。

第一，您这个病是什么？您的肺部‘小气管’因为小时候得过严重肺炎，结构破坏，没有弹性了，就像橡皮筋被拉松了一样，不能自己把痰挤出来。所以痰就积在里面，久而久之长得细菌也多，反复感染，恶性循环。

第二，治疗核心是什么？不是吃药止咳，而是排痰。痰是‘垃圾’，垃圾在房间里不清理，光喷空气清新剂没用。我们用体位引流——利用重力和拍背，把痰从深处引出来；用雾化化痰药——让痰变稀，好咳出来。您每天坚持排痰，比吃任何药都重要。

第三，咯血怎么办？少量血丝没关系，但如果突然大口咯血（心里害怕那种），要赶紧侧躺，防止血呛进好肺，同时打120。我们要做支气管动脉栓塞来止血。

第四，长期怎么管理？

每天早晚各一次排痰（我们教您方法），坚持一辈子

每年打流感疫苗、肺炎疫苗

如果痰变脓、发烧、气促加重，及时就医

戒烟、加强营养

您别灰心，这个病虽然不能根治，但很多患者规范排痰和抗感染后，可以正常生活、工作。您有什么问题吗？”

阿甘医师（点评）：

“大力的沟通做到了四点：①用比喻（橡皮筋、垃圾）解释病理和排痰的重要性；②澄清了‘止咳’的误区；③交代了咯血的处理方法；④明确了长期管理的具体任务。非常好。”

（七）教学总结与要点回顾（约7分钟）

阿甘医师（总结）：

“今日路径回顾：慢性咳大量脓痰+咯血+杵状指 → HRCT示印戒征、轨道征、囊状扩张 → 诊断支气管扩张症 → 病因筛查（幼年感染） → 急性加重期分层抗感染（考虑铜绿假单胞菌） + 气道廓清 → 长期管理（体位引流+化痰+预防+疫苗接种）。

支气管扩张症的诊疗，核心是结构性病变需结构性治疗。我们的任务就是：精准排痰、分层抗感染、防范咯血、病因可治者追本溯源。

五个‘记住’：

1. 记住诊断：慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血+HRCT印戒征/轨道征，缺一不可

2. 记住病因：感染后（麻疹/肺结核）、ABPA、免疫缺陷、纤毛功能——必须筛查

3. 记住抗感染分层：有铜绿危险因素→抗铜绿β-内酰胺，无→阿莫西林/克拉维酸或左氧氟沙星

4. 记住核心治疗：气道廓清（体位引流/ACBT）比任何药物都重要，长期坚持

5. 记住急救：大咯血→患侧卧位+垂卡+介入栓塞

大家有没有什么问题？”

（学员提问，指导医师解答，留白3-5秒）

（教学秘书完善查房记录，统计学员预习及课后任务完成情况，整理教学效果反馈，提交给指导医师或教学主任，形成教学闭环。同时，将本次查房的核心知识点、病例讨论要点整理，分享给科室全体住培学员，供后续学习参考。）

期望大家以后都可以达到上面的水平啊！

阿甘医师（结束语）：

“支气管扩张症是呼吸科医生需要长期管理的慢性病。今天我们从一例典型病例入手，走完了从诊断到长期管理的全流程。希望大家记住：排痰第一，抗感染第二，咯血不慌。

下面布置课后任务（教学秘书记录）：

全体学员：复习本次查房涉及的英文专业词汇，下周晨间报告随机抽查。

英文专业词汇：

疾病：Bronchiectasis

病理：Chronic suppurative inflammation, Airway dilatation, Impaired mucociliary clearance

影像：Signet ring sign, Tram line sign, Cystic bronchiectasis, String of pearls sign

病因：Post-infectious (measles, pertussis), ABPA (Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis), Immunodeficiency, Primary ciliary dyskinesia (Kartagener), Foreign body

病原体：Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae

治疗：Airway clearance (Postural drainage, ACBT), Mucolytics (Ambroxol, N-acetylcysteine), Antibiotics (Anti-pseudomonal), Bronchial artery embolization, Long-term macrolide (Azithromycin)

阿甘医师：

“本次教学查房到此结束，辛苦各位！”

教案设计说明

本教案严格按照中国医师协会《住院医师规范化培训教学查房指南》要求设计，核心特点如下：

一、分层教学贯穿始终

一年级：基本临床表现、HRCT征象识别、病因分类

二年级：病因筛查思路、分层抗感染方案、气道廓清技术原理

三年级：严重度评分、大咯血急救、长期管理策略、免疫调节治疗

进修医师：经验对比、系统优化

二、重点难点突出

重点：典型临床表现（大量脓痰、咯血、杵状指）、HRCT典型征象、病因筛查、分层抗感染、气道廓清

难点：与慢性支气管炎/COPD的鉴别、铜绿假单胞菌感染危险因素评估、体位引流的具体实施、大咯血的急救流程

三、临床思维训练

1. 通过“临床表现-影像确诊-病因筛查-严重度评估-分层治疗”五步法建立结构化思维

2. 设置进阶追问（“如何区分支扩与COPD？”“为什么支扩患者不推荐强镇咳？”“大咯血时为何患侧卧位？”）

3. 预留可能的错误回答及引导路径（忽视病因筛查、滥用镇咳药、忽视体位引流）

四、指南融入

1. 融入《中国支气管扩张症诊断与治疗专家共识（2024版）》核心要点

2. 融入ERS/ATS关于支气管扩张症急性加重抗感染治疗指南

3. 融入大咯血急救专家共识

五、医学人文融合

1. 用比喻（橡皮筋、垃圾）解释病理和排痰的重要性

2. 耐心解释“为什么不能只止咳不祛痰”

3. 正视患者因痰异味所致的社交回避，给予心理支持

4. 强调长期排痰和预防接种，赋予患者自我管理能力

参考文献：

1. 中国医师协会.《住院医师规范化培训教学查房指南》

2. 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识（2024版）. 中华结核和呼吸杂志. 2024

3. 欧洲呼吸学会（ERS）/美国胸科学会（ATS）. 支气管扩张症急性加重抗感染治疗指南. 2023

4. 大咯血诊疗专家共识（2023版）

5. 默沙东诊疗手册. 支气管扩张症