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今天接着继续学习：
这是一个儿童发病的问题，前面已经说过，这里简单过一下，
上两图早期病变；
这是临床目前所有可以用于治疗这个病的方法，最重要的就是糖皮质激素，后面会跟大家说。这里暂且不多谈。
它的全病程：T细胞自身免疫反应→启动炎症因子网络→促进真皮浅层细胞胶原化→瘢痕形成→血管减少→表层上皮缺血，缺氧→氧化应激→表皮细胞损伤→肿瘤。
因此，这个病最有效的方法就是阻断免疫反应。这个病从前认为是雄激素水平不够，还用了很多奇奇怪怪很多药，都被证明全部是无效的。在全球范围内，对这个病最强烈的推荐就是糖皮质激素来抑制免疫的进展。
剂量在早期的病变进展中要调整剂量，糖皮质激素有一般的，有强效的，有超强效的，临床会根据病变来调整。
在第二个方面有新的药物开发，也是主要针对在打断细胞因子网络，阻断这一免疫过程。就是说统统是集中在阻断免疫过程，阻止胶原化的过程中。
后期的激光疗法，再生疗法，光动力疗法，并没有办法来促进血供的增加，所以疗效是存疑的，后面的这个阶段只能是改善症状。
治疗中最重要的阶段就是上图中三色箭头所指的阶段，这是治疗上最重要的一个事情。
临床的评分指南不再多说，因为这主要是给临床讲的，这是欧洲病理临床评估的一个指南：
一些治疗有效的病人，是能够控制症状的。
最后谈一下恶变机制和长期管理：
一旦这个病变由于氧化应激，氧化损伤，造成DNA损伤以后，会进入到一个分化型VIN阶段（非HPV相关的鳞癌阶段），这会成为我们外阴病变诊断当中另外一个非常困难的事情。
我们看到这个病变TP53过度表达了，变成一个分化型鳞癌。
在整个外阴病变当中，和宫颈不一样，在外阴的位置HPV相关的鳞癌只占到20-30%，它70-80%都是非HPV相关的，在这些非HPV相关的病例中有TP53突变的，我们看到在不同的文献和不同的方法调查里面占比不一样，但是TP53突变的病例依然是占多数的。
另外一些非TP53的突变的就是红色框内两个通路和相对应的占比。总的来说，TP53是最主要的通路。而TP53除了占比高之外，它的死亡率和局部复发率也是最高的。那么总体上面非HPV相关的应该比HPV相关都要差，无论是复发率死亡率，所以这个病变是需要大家注意的。
这是有关于在外阴位置非HPV相关的鳞癌，它的前驱病变，叫做分化型的VIN,在分化型的VIN中最主要的一个因素就是来自于硬化性苔癣；
当然在非HPV相关病变中也有一种叫做基底细胞样，或者叫HSIL样的VIN，这个病例基本100%都是TP53突变造成的。这类病变如果不做TP53检测，很可能被当做一个HPV相关的鳞癌，很容易出错误的；
另外有一些就是出现了棘细胞层非常明显增生的，这个TP53突变没有那么高，它主要的通路可能走了其他通路；
另外一个就是出现外生乳头的病变地方，这类病变中TP53突变是非常少的，这个主要是因为NOTCH1/HRAS。这个病变当中有个非常麻烦的事情在于硬化性苔癣本身大概1/3不到的病变会伴有TP53的过度表达。注意，周老师说的是过度标本，因为很多我们说的1/3的过度表达在硬化性苔癣里面过度表达没有全部经过分子验证来证明它们都是突变的。有时候过度表达不见得都是突变。
这个病变对临床来讲，在长期管理过程当中，主要就是包含了一个局部的超强效的皮质类固醇技术的一个控制来减少炎症，减少损伤，减少突变的积累。长效糖皮质激素在这个所做的一切，除了能控制病变以外，它对减少癌变率是有好处的，它不单单是改善症状，所以你可以把它理解成一个保健范畴，包括对皮肤抗氧化。
最后和大家介绍一篇有关这方面研究最新的Mod Pathol里面有一份在2024年的一份报告，这份报告里的事情大家也可以做，这份报告它一共纳入了236例，其中包含了75例外阴硬化性苔癣，其余数据详细见上图。
它做了一个对照，1，HE形态 2，所有病例做了P53免疫组化 3，对所有病例做了一个甲基化的评估。
甲基化（ZNF582/SST/miR124-2）这三个在过去的文献里面被认识在外阴非HPV相关鳞癌当中可以升高。
它的结论就是如果我们把P53免疫组化和DNA甲基化来配合使用，能够最好的预测病程是否会进展。
因为我们在接近1/3的病例当中有P53突变，那么有很多医生会问，我如果看到一个经典的硬化性苔癣，做了P53之后很不幸发现它突变了，它过度表达了，那么我这个时候，是不是要去诊断DVIN（分化型外阴上皮内瘤变）？
并非如此！！
因为在这些硬化性苔癣当中，有蛮高的比例会检测到TP53的过度表达，周老师反复再说，是过度表达！因为没有分子，没有多少病例被分子证明过，P53蛋白过度表达的这些情况并不能被分子检测证实为突变。所以，有一部分可能因为表观因素出现的表达，可能不是真正意义上的突变。因此在这份研究当中，它家用了目前已知的，在分化型鳞癌当中出现的会表达升高的这三个甲基化的标志来配合做，他认为在预测病程进展当中非常有用。这是欧洲做的一份工作。他们提议我们在所有硬化性苔藓当中用P53和甲基化的分析来管理病人。
如果一个硬化性苔癣病人，出现了TP53过表达，如果出现了甲基化，那么我们认为这个病变在未来变癌的可能性会高！这种可能性时间有多少？一般认为2-3年就会变。所以，时间不会太久。
我们现在并不知道如果一个有非常高风险的病人在临床上面要采取什么方式，但是如果我们能在这个方面有所进步，对很多病人来组织它变成癌或者说阻止变成进展期是有好处的。
总的来说，这个疾病的处理就是在最早期的时候能够发现它，在早期阶段也是可以的，但是很遗憾，这个阶段非常短，一旦越过这个阶段以后，我们依然在全程过程当中是需要强效和超强效的类固醇激素，那么到了这个阶段以后还要一些辅助的二线或者其他辅助治疗，那么严重的病例甚至需要一个手术切除。
到这里本篇硬化性苔癣的病例就结束了。
硬化性苔癣早期的时候和普通的炎症相似度非常高。如果你能怀疑到这个病变，或者你去问临床要照片看一下，那么我们在这个病变诊断上会有更高的准确性。
至此，本篇完结。感谢红房子周先荣老师透彻的讲解！感谢志同道合的素未谋面的小伙伴们点赞，转发，推荐！
