【住培思考】教学查房教案-37—慢性咳嗽的规范化诊治与病因溯源

以问题为导向，以实用为前提，以指南为标准--感谢大家的意见和建议，继续逐步完善。

教学查房是住培教学的核心活动，在繁忙的临床工作中组织一次高质量查房，需要指导医师精心设计。本脚本将实习生、进修生纳入统一管理，签到以住培学员为主，其他人员按要求参与，确保教学活动全覆盖。---但是，还是希望把进修生等纳入进来，既体现医院的教学理念，又完成了进修带教，增加了人员互动，多好的机会！

基本信息：

教学目标一览表

感谢关注，我们继续，落实中改进啊！

开始前：此步骤核心是问诊示范、重点查体、关键沟通，处处体现人文。时间有限，聚焦核心信息，不求面面俱到。指导医师全程观察学员操作，及时纠正易错点；指导医师做好床旁记录，重点记录学员操作亮点与不足。

场景：呼吸内科门诊诊室。

患者王女士坐在诊察椅上，精神状态尚可，偶有干咳，无陪同。

责任护士（首先汇报，约1.5分钟）：

“张主任，各位医师。患者王女士，38岁，因‘反复咳嗽、咳痰6个月’来呼吸内科门诊就诊。来院时生命体征：T 36.4℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 115/70mmHg，SpO2 98%。已建立门诊病历，胸部X线片已做（见下）。”

主管医师（大力，脱稿汇报，约3分钟）：

“感谢护士老师。我汇报病史。

患者王女士，38岁，教师，因‘反复咳嗽、咳痰6个月’就诊。

现病史：6个月前无明显诱因出现咳嗽，起初为干咳，后转为少量白痰，痰量不多，每天约1-2次咳痰。咳嗽呈阵发性，夜间和凌晨咳嗽明显，常被咳醒，严重影响睡眠。咳嗽在遇到冷空气、油烟、刺激性气味时加重，说话多时也容易诱发。曾在多家医院就诊，诊断为‘支气管炎’，先后使用过头孢类、阿奇霉素等抗生素和多种止咳药（具体不详），效果不佳。自诉无发热、无胸痛、无呼吸困难、无咯血。发病以来，精神紧张，因长期咳嗽影响工作和社交，情绪低落。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。有过敏性鼻炎史5年，季节性发作，常用鼻喷激素。否认吸烟饮酒。否认药物过敏史。否认ACEI类药物使用史。

个人史及家族史：无特殊职业暴露史。母亲有哮喘病史。

入院查体：生命体征如上。神清，咽部轻度充血，咽后壁可见淋巴滤泡增生，无脓性分泌物。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。余查体未见异常。

辅助检查：

胸部X线片：双肺未见明显实变、结节或浸润影

血常规：嗜酸粒细胞计数 0.5×10⁹/L（轻度升高，正常0-0.5）

总IgE：180 IU/mL（正常<100，提示过敏状态）”

张金苹医师（对团队低语，教学点）：

（设计说明：床旁阶段指导医师不得进行教学点评，此处仅为教案记录。实际查房时，此部分内容移至第三阶段示教室。）

“大家注意，大力的汇报抓住了几个关键：1.病程6个月，>8周，符合慢性咳嗽；2.胸片无异常，排除了肺炎、结核、肿瘤等器质性病变；3.咳嗽以夜间和凌晨为主，遇冷空气/油烟加重——这是CVA的典型特征；4.既往抗生素治疗无效，符合CVA对抗生素不反应的特点；5.有过敏性鼻炎史和哮喘家族史——CVA的高危因素。这些信息强烈指向CVA。”

床旁医患沟通：

张金苹医师：

“王女士，你好。我是呼吸科张医生。你咳嗽的情况我了解了，已经6个月，但胸部X线片没有发现大问题，不用担心肺癌这些。根据你的症状——夜间咳嗽明显、对冷空气和油烟敏感、有过敏性鼻炎史——我们高度怀疑你可能是咳嗽变异性哮喘（CVA），这是一种特殊类型的哮喘，只表现为咳嗽，没有喘息。我们需要做肺功能检查来确认，如果确诊，有专门的治疗方法，效果通常很好。”

【床旁关键问诊】：

张金苹医师：

“大力，现在问几个关键问题：

关于咳嗽特征：王女士，你咳嗽是干咳为主还是有痰？痰是什么颜色？量多吗？（评估干咳/湿咳，判断是否为EB、支气管扩张等）

关于发作规律：咳嗽在什么情况下会加重？什么情况下会缓解？夜间和凌晨是不是特别明显？（评估CVA特征）

关于伴随症状：有没有感觉鼻塞、流鼻涕、打喷嚏？有没有反酸、烧心、咽喉异物感？（评估UACS、GERC）

关于既往治疗：你之前用过什么药？有没有用过抗生素、止咳药、鼻喷激素？（评估治疗反应，尤其注意抗生素无效提示非细菌性病因）

关于过敏情况：有没有对什么东西过敏？家里有没有养宠物？（评估过敏因素）”

患者回答：

主要是干咳，偶尔有少量白痰，不多

晚上睡觉前和凌晨四五点钟最厉害，冷空气、炒菜油烟、说话多都会诱发，喝点温水、深呼吸能稍微缓解

有鼻塞、打喷嚏，换季时明显；没有反酸、烧心，但偶尔感觉喉咙有东西

用过抗生素、止咳糖浆，都没什么用；用过一段时间鼻喷激素，鼻子好一点，咳嗽也轻一点，但没有完全好

对花粉、尘螨过敏，家里养猫

床旁查体授权：

张金苹医师：

“大力，请你为患者进行一次重点查体。重点关注：①肺部听诊（有无哮鸣音、湿啰音）；②咽部检查（有无淋巴滤泡增生、后鼻滴漏）；③有无杵状指、紫绀。”

大力医师（操作）：

肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音、哮鸣音（符合CVA——无喘息体征，听诊可完全正常）

咽部检查：咽部轻度充血，咽后壁可见散在淋巴滤泡增生，无脓性分泌物

杵状指：无

紫绀：无

床旁离场：

“王女士，谢谢你的配合。我们会到示教室讨论你的情况，制定一个完整的诊疗方案。请稍等，我们很快回来跟你详细解释。”

有序离场：全体学员安静离开诊室。

写在前面：本环节是临床思维训练的“重头戏”。学员可能卡壳或答偏，这正是指导师引导的价值。通过分层提问、情景模拟、递进追问，逐步构建完整的诊疗思维链。教学秘书做好讨论记录，重点记录学员发言要点、指导医师引导思路及核心教学知识点；指导医师遵循“学员主体、教师引导”的原则，避免“一言堂”，充分调动学员积极性。

场景：示教室。

投影准备：患者病史总结、慢性咳嗽“三步诊断法”、五大常见病因对比表、CVA/UACS/EB/GERC临床特征、肺功能检查流程。

（一）床旁阶段回顾与点评（约5分钟）

张金苹医师（运用“三明治”原则逐个点评）：

“首先回顾床旁阶段。大家表现整体规范，病史采集完整，查体到位。

小明（一年级）：你对慢性咳嗽的核心问诊要点掌握得不错，能说出夜间咳嗽、冷空气加重这些关键特征（肯定）。如果下次能主动思考一下‘为什么抗生素无效反而提示CVA’，就更好了——因为CVA的本质是气道炎症，不是细菌感染（改进建议）。你的问诊基础不错，继续加强（再次肯定）。

小芳（二年级）：病史追问很完整，特别是过敏史、家族史、既往用药史（肯定）。接下来我们要练习如何把这些信息和辅助检查结果‘串联’起来，精准锁定病因（改进建议）。你的临床思维很好，继续保持（再次肯定）。

大力（三年级）：床旁汇报重点突出，查体规范，特别是注意到了咽后壁淋巴滤泡增生（肯定）。接下来我们要把CVA的诊断路径和治疗方案理清楚，同时学会如何向患者解释‘为什么需要做肺功能检查’（改进建议）。你的综合能力已经很出色，继续保持（再次肯定）。”

（二）诊断思路——“三步法则”（约10分钟）

张金苹医师（引导）：

“好，现在回到示教室。首先请二年级小芳，根据现有资料，按照‘三步诊断法’梳理慢性咳嗽的诊断思路。”

小芳医师（二年级）：

慢性咳嗽诊疗的“三步法则”：

第一步：问病程（定类型）

急性咳嗽：<3周——普通感冒、急性支气管炎

亚急性咳嗽：3-8周——感染后咳嗽（PIC）、百日咳

慢性咳嗽：>8周——进入第二步

本例：6个月，>8周，为慢性咳嗽

第二步：排危重信号（排除器质性病变）

慢性咳嗽诊断的前提是——胸部影像学无明显异常。需要警惕的“红色警戒信号”：

结论：本例无危险信号，胸部X线片正常，可进入第三步。

第三步：定病因诊疗（寻找常见病因）慢性咳嗽的五大常见病因：

张金苹医师：

“很好！记住这个口诀——‘三岁阿甘痴’（CVA-UACS-EB-GERC-AC），五大病因要记牢。慢性咳嗽的诊断不是‘蒙’出来的，是‘问’出来、‘排’出来的。”

（三）常见病因识别（约20分钟）

张金苹医师（引导）：

“好，现在进入核心环节——这个患者最可能是哪种病因？请三年级大力主持，带着大家逐一分析五大常见病因，并与本例对照。”

大力医师（主持）：

病因一：咳嗽变异性哮喘（CVA）

CVA诊断标准（中国咳嗽指南）：

1. 慢性咳嗽（>8周），常伴有明显的夜间刺激性咳嗽

2. 支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率>10%，或支气管舒张试验阳性

3. 抗哮喘治疗有效

大力：

“本例高度符合CVA的临床特征——夜间咳嗽、诱因典型、过敏背景、抗生素无效。下一步需要支气管激发试验或FeNO检测来确诊。”

病因二：上气道咳嗽综合征（UACS）

病因三：嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）

病因四：胃食管反流性咳嗽（GERC）

病因五：变应性咳嗽（AC）

大力（总结）：

“综合分析，本例最可能的病因是咳嗽变异性哮喘（CVA），理由：①夜间和凌晨咳嗽明显；②冷空气、油烟、说话多诱发；③过敏性鼻炎史和哮喘家族史；④抗生素治疗无效。同时，患者可能存在合并UACS——鼻塞、打喷嚏、咽后壁淋巴滤泡增生，部分症状对鼻喷激素有反应。慢性咳嗽常为多重病因叠加，需要逐一排查、序贯治疗。”

耳鼻喉科医师（特邀）：

“大力分析得很系统。我补充一点：UACS和CVA常共存，约30%的CVA患者合并UACS。如果鼻部症状控制后咳嗽仍不缓解，必须考虑CVA。”

张金苹医师：

“非常好！慢性咳嗽的诊治，关键是按概率顺序排查——先排查最常见的CVA，再依次排查UACS、EB、GERC、AC，而不是‘大海捞针’。同时要注意，多重病因常见，不要被单一病因局限了思维。”

（四）辅助检查判读（约5分钟）

张金苹医师（引导）：

“好，现在请一年级小明回答：为什么慢性咳嗽患者首先要拍胸片？这个患者胸片正常有什么意义？”

小明医师（一年级）：“拍胸片是为了排除肺部器质性病变，比如肺炎、肺结核、肺癌、支气管扩张等。如果胸片有异常，就不能按慢性咳嗽的常见病因去治了，要先处理器质性问题。这个患者胸片正常，说明没有这些严重的器质性疾病，可以按慢性咳嗽的病因路径去查。”

张金苹医师：

“很好！那接下来，为了确诊CVA，需要做什么检查？”

小明：

“支气管激发试验，或者FeNO检测。如果条件不允许，可以做呼气峰流速（PEF）监测，看昼夜变异率。”

张金苹医师：

“正确！CVA的诊断，支气管激发试验阳性是‘金标准’。但临床上，如果没有条件做激发试验，也可以先做经验性治疗——用ICS+LABA治疗2-4周，如果咳嗽明显好转，就可以临床诊断CVA。”

（五）阶梯治疗——从“经验性治疗”到“精准治疗”（约10分钟）

张金苹医师（引导）：

“好，现在进入核心环节——这个患者怎么治？请大力根据指南讲解慢性咳嗽的阶梯治疗策略。”

大力医师（三年级）：

第一步：治疗原则

慢性咳嗽的治疗核心是“对因施治”，而非单纯止咳。盲目止咳可能掩盖病情，延误诊断。

第二步：经验性治疗的序贯策略

根据《中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2025年）》和2025年WAO/ARIA共识，针对最常见病因进行序贯治疗：

第三步：本例治疗路径

首选：按照CVA治疗——吸入布地奈德/福莫特罗（160/4.5μg，1吸 bid），疗程至少3个月。同时口服白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特10mg qn）可增强疗效。

评估：治疗2-4周后复诊，评估咳嗽频率和严重程度的变化。

调整：

有效：继续维持治疗，至少3个月后评估减量

部分有效：增加ICS剂量或联合LABA

无效：换用/联合第二线治疗（针对UACS）

同时处理UACS：患者有鼻塞、打喷嚏，可联合使用鼻喷激素（布地奈德鼻喷剂）和抗组胺药（西替利嗪）。

第四步：各病因具体治疗方案

呼吸科医师：

“大力讲得很规范。我补充几点：

1. 治疗反应评估：CVA患者吸入ICS+LABA后，通常1-2周即可见明显效果，2-4周可达到最佳疗效。

2. 疗程的重要性：CVA患者ICS治疗疗程至少3个月，过早停药复发率高。研究显示，长疗程患者（6个月）的复发率相比短疗程患者（2个月）更低。

3. 合并用药：对于CVA合并过敏性鼻炎的患者，联合使用鼻喷激素和口服抗组胺药可同时控制上下气道炎症。

4. 随访：CVA是一种慢性病，无法‘根治’，需长期管理。约30%的CVA患者在数年内可进展为典型哮喘。”

（六）随访与转诊（约5分钟）

张金苹医师（引导）：

“好，治疗说完了。现在请二年级小芳回答：这个患者治疗2周后效果不佳，怎么办？什么情况下需要转诊？”

小芳医师（二年级）：

治疗失败后的处理流程：

转诊指征：

胸部X线异常（结节、空洞、实变等）

咯血、呼吸困难、体重下降等危险信号

经验性治疗2-3轮无效

怀疑支气管扩张、间质性肺病、肺癌等需专科检查的疾病

张金苹医师：

“很好！记住：慢性咳嗽不是‘治不好’，而是‘没找对病因’。只要按规范路径走，绝大多数患者都能找到病因、得到有效治疗。”

（七）患者教育模拟（约5分钟）

张金苹医师（引导）：

“最后一个环节——沟通。请大力医师模拟向患者解释：为什么咳嗽这么久？为什么需要做肺功能检查？为什么需要长期用药？”

大力医师（沟通模拟）：

“王女士，我跟您解释一下您的情况和治疗方案。

第一，您这是什么病？我们高度怀疑您是咳嗽变异性哮喘（CVA）。这不是普通感冒，也不是支气管炎，而是一种特殊类型的哮喘。它不是细菌感染，所以抗生素没用。它的本质是气道有‘慢性炎症’，像过敏一样，所以需要用吸入激素来控制炎症，而不是靠止咳药。

第二，为什么需要做肺功能检查？肺功能检查就像给您的‘呼吸功能’拍个照，看看气道有没有过度敏感。这个检查很简单，就是用最大力气吹一口气，没有痛苦，结果能帮助我们确诊。

第三，怎么治？需要用吸入剂，每天早晚各吸一次，坚持至少3个月。这个药是直接作用于气道的，副作用很小。同时，您也可以用鼻喷剂来控制鼻炎。治疗后1-2周您就会感觉咳嗽明显好转，但要坚持用完疗程，不能自己停药，否则容易复发。

第四，平时注意什么？避免接触诱因——冷空气、油烟、花粉、尘螨。家里养猫的话建议减少接触。可以记录‘咳嗽日记’，看看什么情况容易咳。如果咳嗽复发或加重，随时来复诊。您还有什么问题吗？”

张金苹医师（点评）：

“大力的沟通做到了四点：①用比喻解释病因（不是细菌感染，是炎症）；②讲清了为什么抗生素无效；③强调了吸入剂的重要性和安全性；④交代了生活注意事项和复诊指征。非常好。”

（八）教学总结与要点回顾（约5分钟）

张金苹医师（总结）：

“今日路径回顾：慢性咳嗽6个月 → 胸片无异常（排除器质性疾病） → 分析临床特征（夜间咳嗽+诱因+过敏史） → 判断病因（高度怀疑CVA） → 制定治疗方案（ICS+LABA） → 患者教育。

慢性咳嗽的管理，核心是病因导向、序贯治疗、长期随访。我们的任务就是：不盲目止咳，不滥用抗生素，找到病根、规范治疗。

五个‘记住’：

1. 记住定义：慢性咳嗽>8周，胸片无异常——诊断的第一步

2. 记住顺序：CVA→UACS→EB→GERC→AC——按概率顺序排查，不要大海捞针

3. 记住特征：CVA夜间咳嗽、诱因典型；UACS鼻后滴漏、咽后壁改变；EB干咳+嗜酸粒细胞↑；GERC与进食相关；AC过敏史+IgE↑

4. 记住用药：CVA用ICS+LABA（3个月），UACS用鼻喷激素+抗组胺药，GERC用PPI（8-16周）

5. 记住随访：治疗2-4周评估，无效及时调整或转诊

大家有没有什么问题？”

（学员提问，指导医师解答，留白3-5秒）

（教学秘书完善查房记录，统计学员预习及课后任务完成情况，整理教学效果反馈，提交给指导医师或教学主任，形成教学闭环。同时，将本次查房的核心知识点、病例讨论要点整理，分享给科室全体住培学员，供后续学习参考。）

期望大家以后都可以达到上面的水平啊！

张金苹医师（结束语）：

“慢性咳嗽是呼吸科医生的基本功。今天我们从一例典型病例入手，走完了从问诊到治疗的全流程。希望大家记住：咳嗽不全是‘支气管炎’，找对病因是关键；抗生素不是万能药，用对时候才有效。

下面布置课后任务（教学秘书记录）：

分层课后任务：

全体学员：复习本次查房涉及的英文专业词汇，下周晨间报告随机抽查。

英文专业词汇：

疾病定义：Chronic Cough (CC)

病因：Cough Variant Asthma (CVA), Upper Airway Cough Syndrome (UACS), Eosinophilic Bronchitis (EB), Gastroesophageal Reflux-related Cough (GERC), Allergic Cough (AC), Post-infectious Cough (PIC)

检查：Chest X-ray, Spirometry, Bronchial Provocation Test, Fractional Exhaled Nitric Oxide (FeNO), Induced Sputum, 24h Esophageal pH Monitoring

治疗：Inhaled Corticosteroids (ICS), Long-acting Beta-agonists (LABA), Intranasal Corticosteroids, Antihistamines, Proton Pump Inhibitors (PPI), Leukotriene Receptor Antagonists (LTRA)

张金苹医师：

“本次教学查房到此结束，辛苦各位！”

教案设计说明

本教案严格按照中国医师协会《住院医师规范化培训教学查房指南》要求设计，核心特点如下：

一、分层教学贯穿始终

一年级：慢性咳嗽定义、红色警戒信号、五大病因基本特征

二年级：CVA/UACS鉴别、肺功能/激发试验判读、经验性治疗路径

三年级：复杂病例决策、多学科协作时机、患者沟通技巧

进修医师：经验对比、系统优化

二、重点难点突出

重点：慢性咳嗽“三步诊断法”、五大常见病因鉴别要点、经验性治疗序贯策略

难点：CVA（无喘息）的识别、GERC（无典型反流症状）的识别、多重病因的共存与处理

三、临床思维训练

1. 通过“问病程-排危重-定病因”三步法则建立结构化思维

2. 设置进阶追问（“抗生素无效提示什么？”“夜间咳嗽对CVA诊断的意义？”）

3. 预留可能的错误回答及引导路径（忽略UACS共存、过早放弃经验性治疗）

四、指南融入

1. 融入《中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2025年）》核心要点

2. 融入2025年WAO/ARIA慢性咳嗽共识多学科治疗理念

3. 融入NICE咳嗽管理指南序贯治疗原则

五、医学人文融合

1. 用比喻解释病因（不是细菌感染，是炎症）

2. 耐心解释“为什么抗生素无效”“为什么需要肺功能检查”

3. 交代随访计划和生活注意事项，给患者信心

参考文献：

中国医师协会.《住院医师规范化培训教学查房指南》

中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 中国咳嗽基层诊疗与管理指南(2025年)

谢华教授. 慢性咳嗽经验性诊治的临床盲区与多学科视角. 呼吸界. 2025

黄克武教授. 慢性咳嗽的病因分布与诊断. 呼吸界. 2022

WAO/ARIA. 2025 Consensus on Chronic Cough: Executive Summary. World Allergy Organ J. 2025

NICE. Cough: Scenario: Management. 2025

Lung Foundation Australia. Diagnosis and assessment of chronic cough in adults. 2025

BMJ Best Practice. Upper airway cough syndrome. 2025

知哮有道：咳嗽变异性哮喘的诊断与治疗. 医脉通. 2025

默沙东诊疗手册. 慢性咳嗽