【住培思考】教学查房教案-38—慢性阻塞性肺疾病的规范化诊治与全病程管理

以问题为导向，以实用为前提，以指南为标准--感谢大家的意见和建议，继续逐步完善。

教学查房是住培教学的核心活动，在繁忙的临床工作中组织一次高质量查房，需要指导医师精心设计。本脚本将实习生、进修生纳入统一管理，签到以住培学员为主，其他人员按要求参与，确保教学活动全覆盖。---但是，还是希望把进修生等纳入进来，既体现医院的教学理念，又完成了进修带教，增加了人员互动，多好的机会！

基本信息：

教学目标一览表

感谢关注，我们继续，落实中改进啊！

开始前：此步骤核心是问诊示范、重点查体、关键沟通，处处体现人文。时间有限，聚焦核心信息，不求面面俱到。指导医师全程观察学员操作，及时纠正易错点；指导医师做好床旁记录，重点记录学员操作亮点与不足。

场景：呼吸内科门诊诊室。

患者赵大爷坐在诊察椅上，精神状态尚可，偶有咳嗽，无陪同。

责任护士（首先汇报，约1.5分钟）：

“张主任，各位医师。患者赵大爷，68岁，因‘反复咳嗽、咳痰10年，活动后气促3年，加重1周’来呼吸内科门诊就诊。来院时生命体征：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg，SpO2 92%（空气）。已建立门诊病历，肺功能检查已做（见下）。”

主管医师（大力，脱稿汇报，约3分钟）：

“感谢护士老师。我汇报病史。

患者赵大爷，68岁，退休工人，因‘反复咳嗽、咳痰10年，活动后气促3年，加重1周’就诊。

现病史：10年前开始出现慢性咳嗽、咳痰，早晨起床后明显，咳白色黏痰，量不多，每年发作超过3个月。3年前开始出现活动后气促，上2层楼即感呼吸困难，休息后可缓解。近1周因天气转冷，咳嗽、咳痰加重，痰量增多，呈黄白色脓痰，活动后气促加重，平地行走100米即感气喘，无发热、无胸痛、无咯血。发病以来，精神状态可，睡眠差（因夜间咳嗽），饮食、大小便正常。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。吸烟40年，每天2包，戒烟1年（因气促加重决定戒烟）。否认药物过敏史。

个人史及家族史：无特殊职业暴露史。家族中无类似疾病史。

入院查体：生命体征如上。神清，口唇无明显紫绀。桶状胸，双肺呼吸音减弱，呼气相延长，可闻及散在呼气相干啰音，无湿啰音。心率80次/分，律齐。腹部平软，无压痛。双下肢无水肿。

辅助检查：

肺功能（吸入支气管舒张剂后）：FEV₁/FVC = 62%（<0.70），FEV₁占预计值百分比（FEV₁%pred）= 55%

血常规：WBC 8.5×10⁹/L，N 65%，L 30%，EOS 0.15×10⁹/L

胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，肺野透亮度增高，未见实变影”

张金苹医师（对团队低语，教学点）：

（设计说明：床旁阶段指导医师不得进行教学点评，此处仅为教案记录。实际查房时，此部分内容移至第三阶段示教室。）

“大家注意，大力的汇报抓住了几个关键：1.慢性咳嗽、咳痰10年，活动后气促3年——符合COPD的慢性病程；2.吸烟40年、每天2包——最主要的危险因素；3.桶状胸、呼气相干啰音——COPD的典型体征；4.肺功能FEV₁/FVC=62%（<0.70），FEV₁%pred=55%——确诊COPD，GOLD 2级（中度）。这些信息是后续综合评估的基础。”

床旁医患沟通：

张金苹医师：

“赵大爷，你好。我是呼吸科张医生。你咳嗽咳痰这么多年，最近活动后气促加重，我们做了肺功能检查，结果是慢性阻塞性肺疾病，简称COPD。通俗地说，就是你吸烟时间太长，把肺‘抽坏了’，气道变窄了，所以感觉喘不上气。好消息是，这个病虽然不能根治，但可以很好地控制。通过规律用药、戒烟、做呼吸康复训练，你可以明显改善症状、减少急性发作、提高生活质量。不要灰心，我们会给你制定一个完整的治疗方案。”

床旁关键问诊：

张金苹医师：

“大力，现在问几个关键问题：

关于症状演变：赵大爷，你这些年咳嗽咳痰是不是每年冬天都加重？气促是慢慢变重的还是突然变重的？（评估病程进展）

关于活动能力：你平时能上几层楼不喘？走平路能走多远？（mMRC呼吸困难评分）

关于急性加重：过去一年有没有因为咳嗽咳痰加重去过医院？住过院吗？大概几次？（评估急性加重风险）

关于合并症：有没有高血压、糖尿病、心脏病？有没有骨质疏松？（评估合并症）

关于既往治疗：以前用过什么药？用过吸入剂吗？会不会用？（评估治疗依从性和吸入装置使用能力）”

患者回答：

咳嗽咳痰每年冬天都加重，春天会好一些；气促是慢慢加重的，最近一年感觉走路越来越喘

现在上2层楼就喘，走平路300米左右就要停下休息——mMRC大概2级

去年因为咳嗽加重去过一次医院，挂了几天盐水就好了，没住过院

有高血压，平时吃降压药；没糖尿病、心脏病

以前没正经用过药，难受了就吃点‘止咳化痰’的药

床旁查体授权：

张金苹医师：

“大力，请你为患者进行一次重点查体。重点关注：①桶状胸体征（胸廓前后径比例）；②肺部听诊（呼吸音、啰音、呼气相时间）；③杵状指（排除肺癌、支扩）；④下肢水肿（排除肺心病）。”

大力医师（操作）：

桶状胸：胸廓前后径增宽，肋间隙增宽

肺部听诊：双肺呼吸音减弱，呼气相延长（正常呼气相:吸气相约1:1，本例约1:2），可闻及散在呼气相干啰音

杵状指：无

下肢水肿：无

紫绀：无

床旁离场：

“赵大爷，谢谢你的配合。我们会到示教室讨论你的情况，制定一个适合你的治疗方案。请稍等，我们很快回来跟你详细解释。”

有序离场：全体学员安静离开诊室。

写在前面：本环节是临床思维训练的“重头戏”。学员可能卡壳或答偏，这正是指导师引导的价值。通过分层提问、情景模拟、递进追问，逐步构建完整的诊疗思维链。教学秘书做好讨论记录，重点记录学员发言要点、指导医师引导思路及核心教学知识点；指导医师遵循“学员主体、教师引导”的原则，避免“一言堂”，充分调动学员积极性。

场景：示教室。

投影准备：患者病史总结、肺功能报告解读、GOLD ABCD分组流程图、吸入药物选择表、AECOPD处理流程图。

（一）床旁阶段回顾与点评（约5分钟）

张金苹医师（运用“三明治”原则逐个点评）：

“首先回顾床旁阶段。大家表现整体规范，病史采集完整，查体到位。

小明（一年级）：你对桶状胸和呼气相干啰音的识别很准确，能说出COPD的典型体征（肯定）。如果下次能主动思考一下‘为什么COPD患者会出现呼气相干啰音和呼气相延长’，就更好了——因为气道阻塞导致呼气阻力增加，气体呼出困难（改进建议）。你的听诊基础不错，继续加强（再次肯定）。

小芳（二年级）：病史追问很完整，特别是急性加重史、合并症、既往治疗史（肯定）。接下来我们要练习如何把这些信息和肺功能结果‘串联’起来，进行GOLD综合评估分组（改进建议）。你的临床思维很好，继续保持（再次肯定）。

大力（三年级）：床旁汇报重点突出，查体规范，特别是注意到了桶状胸和呼气相延长（肯定）。接下来我们要把ABCD分组对应的治疗选择理清楚，同时学会如何向患者解释‘为什么需要长期用药’（改进建议）。你的综合能力已经很出色，继续保持（再次肯定）。”

（二）诊断与气流受限分级（约10分钟）

张金苹医师（引导）：

“好，现在回到示教室。首先请二年级小芳，根据现有资料，明确COPD的诊断并进行气流受限分级。”

小芳医师（二年级）：

第一步：COPD诊断三要素

根据《中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2025版）》，COPD的诊断需同时满足以下三要素：

临床症状：慢性咳嗽、咳痰、活动后气促——本例符合

危险因素暴露：吸烟40年、每天2包——本例符合

肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC < 0.70——本例FEV₁/FVC=62%（<0.70），符合

确诊：慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

第二步：气流受限分级（GOLD 1-4级）

基于吸入支气管舒张剂后FEV₁占预计值百分比（FEV₁%pred）进行分级：

结论：本例为GOLD 2级（中度）气流受限。

张金苹医师：

“很好！记住：没有肺功能就没有COPD的诊断。听诊桶状胸、咳嗽咳痰气促都只是线索，肺功能才是金标准。”

（三）综合评估与ABCD分组（约10分钟）

张金苹医师（引导）：

“好，现在进入综合评估环节。请二年级小芳继续主持，应用mMRC/CAT评估症状负荷，结合急性加重史进行GOLD ABCD综合评估分组。”

小芳医师（二年级）：

第一步：症状评估

COPD的症状评估推荐使用两种工具：

症状负荷判断：mMRC≥2或CAT≥10提示症状负荷较高。本例mMRC=2级，症状负荷较高。

第二步：急性加重风险评估

结论：急性加重风险较低。

第三步：GOLD ABCD综合评估分组

根据症状负荷和急性加重风险，将患者分为ABCD四组：

结论：本例为GOLD B组——症状负荷较高但急性加重风险较低。

张金苹医师：

“很好！这就是GOLD ABCD综合评估——B组代表症状多但加重大少，治疗目标是‘缓解症状、提高生活质量’，药物方案以支气管扩张剂为主，暂不需要ICS。”

小芳（补充GOLD 2025更新）：

“我补充一下，GOLD 2025引入了‘COPD前期’和‘PRISm’两个新概念：

PRISm：保留比值的肺量计异常（FEV₁/FVC≥0.7但FEV₁%pred<80%）

COPD前期：有呼吸道症状和/或肺结构破坏但气流受限尚未达到诊断标准

这两类人群是发生COPD的高危人群，早期干预可延缓疾病进展。”

（四）稳定期药物治疗（约10分钟）

张金苹医师（引导）：

“好，诊断和分组明确了，现在进入核心环节——这个患者稳定期用什么药？请大力根据指南讲解稳定期药物治疗原则。”

大力医师（三年级）：

第一步：治疗目标

COPD稳定期治疗的核心目标是：

缓解症状：减轻呼吸困难、咳嗽、咳痰

降低急性加重风险：减少住院和死亡

改善运动耐量和生活质量

第二步：药物治疗原则

根据2025版中国COPD指南和GOLD 2025，稳定期治疗以吸入性支气管扩张剂为基础，根据ABCD分组选择药物：

本例B组：首选LAMA+LABA双联长效支气管扩张剂，如噻托溴铵+茚达特罗，或单一吸入装置双联制剂（如格隆溴铵/福莫特罗等）。

第三步：ICS使用指征

ICS不能单独使用，必须在LABA基础上联合。ICS使用的支持因素和反对因素如下：

结论：本例无ACS指征，不推荐使用ICS。

第四步：药物装置选择

吸入装置的选择取决于患者的吸气能力和操作能力：

吸气能力好、手口协调好：干粉吸入剂（DPI）

吸气能力差：软雾吸入剂（SMI）或压力定量吸入剂（pMDI）+储雾罐

操作能力差：单吸入装置固定剂量双联/三联制剂（更简便）

第五步：非药物治疗

张金苹医师：

“很好！大力的讲解系统全面。那追问一句：如果这个患者未来出现频繁急性加重（每年≥2次），治疗方案应该如何调整？”

大力：

“如果患者从B组转为E组（急性加重风险增高），应升级为三联疗法（LAMA+LABA+ICS）。ICS的添加需根据外周血EOS水平决定：EOS≥300个/μl强烈支持，100-300个/μl支持，<100个/μl反对。如果三联疗法控制不佳，可考虑加用PDE4抑制剂（罗氟司特，适用于慢性支气管炎表型）或生物制剂（度普利尤单抗，适用于EOS≥300且有频繁急性加重的患者）。”

（五）AECOPD的识别与处理（约10分钟）

张金苹医师（引导）：

“好，现在进入急性加重环节。请二年级小芳回答：什么是AECOPD？如何识别？”

小芳医师（二年级）：

第一步：AECOPD的定义

根据GOLD 2023定义，AECOPD是一种急性事件，患者呼吸困难和/或咳嗽、咳痰症状在14天内急性加重，可能伴有呼吸急促和/或心动过速。

第二步：AECOPD的识别标准

AECOPD的识别主要依据症状的急性变化，常用“三大主症”来判断：

1. 呼吸困难加重

2. 痰量增多

3. 痰色变黄/绿（提示脓痰）

第三步：AECOPD的常见诱因

AECOPD最常见诱因是呼吸道感染，约50%合并上呼吸道病毒感染（鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等），40%-60%可分离出细菌（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌等）。其他诱因包括吸烟、空气污染、停药、气胸、肺栓塞、心力衰竭等。

第四步：AECOPD的处理方案

张金苹医师：

“很好！记住：AECOPD三大主症——呼吸困难加重、痰量增多、痰色变脓。出现两项以上，尤其是脓痰，就强烈提示细菌感染，需要使用抗生素。”

（六）并发症与长期管理（约5分钟）

张金苹医师（引导）：

“好，现在请二年级小芳讲解COPD的常见并发症及肺康复的核心要素。”

小芳医师（二年级）：

第一步：COPD常见并发症

第二步：肺康复的核心要素

肺康复是COPD长期管理的基石，包括五大核心模块：

运动训练：有氧训练（步行、骑车）+力量训练（上肢、下肢），每周≥3次

健康教育：疾病认知、药物使用、吸入装置培训、症状监测

营养支持：高蛋白、高能量饮食，维持理想体重

心理支持：缓解焦虑抑郁，提高治疗依从性

自我管理：制定行动计划，识别AECOPD早期信号并及时干预

张金苹医师：

“很好！记住：肺康复和药物治疗同等重要，是COPD管理的‘两条腿’，缺一不可。”

（七）患者教育模拟（约5分钟）

张金苹医师（引导）：

“最后一个环节——沟通。请大力医师模拟向患者解释：为什么需要长期用药？为什么必须戒烟？”

大力医师（沟通模拟）：

“赵大爷，我跟您解释一下您的情况和治疗方案。

第一，您这是什么病？您得的叫慢性阻塞性肺疾病，就是肺‘老化了’，气道变窄了，所以感觉喘不上气。这个病和长期吸烟关系很大，您能戒烟1年，已经做得非常好了。

第二，怎么治？这个病不能根治，但可以很好地控制。核心治疗是吸入剂，每天早晚各吸一次。它直接作用于气道，把变窄的‘通道’撑开，让气流更顺畅。就像吹气球，管子细了就吹不动，管子粗了就容易吹。

第三，为什么要长期用药？这个病是慢性的，就像高血压、糖尿病一样，需要长期用药维持。不能‘难受了就吸，不难受就不吸’。规律用药可以：

让你走路不那么喘

减少急性发作（突然加重需要住院的情况）

减缓肺功能的下降速度

第四，除了用药还要做什么？

戒烟：已经戒了，继续坚持！如果复吸，肺功能会加速下降

打疫苗：每年打流感疫苗，65岁以上打肺炎疫苗，可以减少呼吸道感染诱发的急性加重

做呼吸康复：学习呼吸操、腹式呼吸，坚持走路锻炼

识别急性加重信号：如果痰变黄/变绿、痰量增多、喘得更厉害，要尽快就医

您还有什么问题吗？”

张金苹医师（点评）：

“大力的沟通做到了四点：①用比喻（吹气球）解释病情和药物作用；②强调长期规律用药的重要性；③讲解了非药物治疗（戒烟、疫苗、康复）；④教会了急性加重的识别信号。非常好。”

（八）教学总结与要点回顾（约5分钟）

张金苹医师（总结）：

“今日路径回顾：慢性咳嗽咳痰+吸烟史 → 肺功能FEV₁/FVC<0.70确诊 → GOLD 2级（中度气流受限） → mMRC 2级+低急性加重风险 → GOLD B组 → 首选双支扩剂（LAMA+LABA） → 戒烟+肺康复+疫苗。

COPD的管理，核心是全程管理、综合干预。我们的任务就是：早诊断、准评估、规范治疗、长期随访。

五个‘记住’：

记住诊断：症状+暴露史+肺功能FEV₁/FVC<0.70——三要素缺一不可

记住分级：FEV₁%pred决定GOLD 1-4级（80/50/30分界线）

记住分组：症状负荷（mMRC/CAT）+急性加重风险→ABCD组，决定治疗策略

记住药物：B组→双支扩剂（LAMA+LABA）；E组+高EOS→三联疗法（LAMA+LABA+ICS）

记住管理：戒烟、肺康复、疫苗接种、识别急性加重——与药物同等重要

大家有没有什么问题？”

（学员提问，指导医师解答，留白3-5秒）

期望大家以后都可以达到上面的水平啊！

张金苹医师（结束语）：

“COPD是呼吸科医生的‘常客’，也是考验我们慢性病管理能力的‘试金石’。今天我们从一例典型病例入手，走完了从诊断到全病程管理的全流程。希望大家记住：COPD可防可治，早诊早治是关键，规范管理是核心。

下面布置课后任务（教学秘书记录）：

分层课后任务：

全体学员：复习本次查房涉及的英文专业词汇，下周晨间报告随机抽查。

英文专业词汇：

疾病名称：Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), Chronic Bronchitis, Emphysema

肺功能：FEV₁ (Forced Expiratory Volume in 1 second), FVC (Forced Vital Capacity), FEV₁/FVC ratio, Post-bronchodilator

评估工具：mMRC (modified Medical Research Council), CAT (COPD Assessment Test), GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

治疗药物：LAMA (Long-acting Muscarinic Antagonist), LABA (Long-acting Beta-agonist), ICS (Inhaled Corticosteroid), Triple Therapy

急性加重：Acute Exacerbation of COPD (AECOPD), Antibiotics, Systemic Corticosteroids, Oxygen Therapy, Non-invasive Ventilation (NIV)

长期管理：Pulmonary Rehabilitation, Smoking Cessation, Vaccination (Influenza, Pneumococcal)

张金苹医师：

“本次教学查房到此结束，辛苦各位！”

教案设计说明

本教案严格按照中国医师协会《住院医师规范化培训教学查房指南》要求设计，核心特点如下：

一、分层教学贯穿始终

一年级：COPD定义、核心问诊、肺功能诊断、GOLD分级

二年级：ABCD综合评估、稳定期药物阶梯选择、AECOPD识别与处理、并发症与康复

三年级：复杂病例治疗决策（三联疗法、生物制剂）、呼吸支持决策、患者沟通技巧

进修医师：经验对比、系统优化

二、重点难点突出

重点：COPD诊断三要素（症状+暴露+肺功能）、GOLD ABCD分组方法、B组（双支扩剂）和E组（三联疗法）的药物选择

难点：与哮喘的鉴别诊断、GOLD 2025新增COPD前期和PRISm概念、ICS使用指征的精准把握

三、临床思维训练

通过“问病史-查肺功能-综合评估-分组治疗”四步法则建立结构化思维

设置进阶追问（“B组转为E组怎么办？”“外周血EOS 150个/μl用不用ICS？”）

预留可能的错误回答及引导路径（忽视肺功能、滥用ICS、遗漏肺康复）

四、指南融入

融入《中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2025版）》核心要点

融入GOLD 2025更新内容（肺功能轨迹、COPD前期、PRISm、ICS停药说明）

融入AECOPD处理共识（短效支扩剂+激素+抗生素三件套）

五、医学人文融合

用比喻（吹气球）解释病情和药物作用

强调COPD“可防可治”，避免消极态度

交代长期用药的重要性、疫苗接种、肺康复等综合管理策略

教会患者识别急性加重信号，赋予自我管理能力

参考文献：

中国医师协会.《住院医师规范化培训教学查房指南》

中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 国家基层慢性阻塞性肺疾病防治及管理实施指南(2025). 中华全科医师杂志. 2025

中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2025版）

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2025 Report

默沙东诊疗手册. 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023年修订版）