课件 | 血透管导管感染护理查房
- 2026-11-06 11:16:22
课件 | 血透管导管感染护理查房
编号：2151 往期回顾 BREAK AWAY 《血透管导管感染护理查房》内容总结 一、病例介绍 患者为50岁男性，规律血液透析6年余，因发热10小时（最高40.0℃）入院，伴畏寒寒战、咳嗽黄痰、肩颈酸痛。体格检查：体温38.7℃、脉搏110次/分、呼吸20次/分、血压82/61mmHg，诊断为导管相关性感染。 病例特点：长期导管依赖致感染风险累积；急性起病、高热40℃为典型急性感染表现；血压82/61mmHg提示血流动力学不稳定，需警惕继发脓毒症；呼吸道症状需鉴别感染源为导管源性还是肺部感染。 二、疾病相关知识 CRBSI的重要性：中心静脉导管是紧急或短期血液透析最经济有效的血管通路。截至2024年我国接受血液透析治疗患者数量达102.7万例以上，80%初始血透患者以CVC为首个血管通路；与血管通路相关的血流感染事件占比76.5%，与导管相关的透析通路相关血流感染占比69.8%；隧道式血透导管CRBSI发生率为1.1–5.5次/1000导管日；感染是终末期肾病患者死亡的第二大原因，仅次于心血管事件。 防控原则：《血液透析用中心静脉导管护理专家共识（2025版）》含6大主题、29条推荐意见，涵盖血管通路选择、导管建立、护理规范操作、监测维护、感染防控及持续质量改进、健康教育；感染防控基础是严格执行标准预防措施，包括手卫生、个人防护装备、安全注射、透析机消毒、环境消毒。 感染类型：导管细菌定植（培养阳性、无临床症状）、导管出口处感染（局部红肿痛硬结渗出，无全身症状）、隧道感染（沿隧道路径触痛红斑硬结，常引起菌血症）、导管内感染（带管或拔管48h内高热寒战低血压，导管血与外周血培养出相同病原体且无其他感染源）。2025共识新推荐：疑似CRBSI应立即在经验性抗生素治疗前采集血培养。 相关因素：导管相关因素（股静脉风险最高、首选颈内静脉；无隧道导管风险高于隧道式导管；置管≥4次者感染风险为首次的1.41倍；留置时间风险递增，平均127.4天发生感染）；患者相关因素（年龄≥75岁、糖尿病肾病、高血糖、低蛋白血症、贫血、透析时间≥1年）；置管与管理因素（操作者经验不足、免疫抑制状态）。 致病菌：革兰阳性菌最常见，凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌是主要致病菌，MRSA在金葡菌中占比40%，路邓葡萄球菌等新型病原体已有CRBSI报道，易引起感染性心内膜炎；革兰阴性菌比例上升，以肠杆菌目最常见（包括肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌），占革兰阴性菌的22.31%；真菌中念珠菌属死亡风险较非念珠菌CLABSI高近3倍。 三、护理诊断与措施 体温过高（与CRBSI有关）：依据为体温38.7℃（最高40.0℃）、畏寒寒战、血培养阳性及CRP/PCT升高；目标为24–48小时内体温降至<38℃、寒战消失、感染指标下降。 有发生感染性休克的风险：依据为血压82/61mmHg、心率110次/分、高热；目标为2小时内血压升至>90/60mmHg、心率降至<100次/分、无进一步血流动力学恶化。 焦虑（与担心导管丢失、透析中断、病情预后有关）：目标为患者能表达对病情的了解、焦虑程度减轻。 感染控制（集束化护理）：立即留取导管血及外周血培养；遵医嘱经验性使用覆盖G+和G−菌的抗生素；评估导管保留必要性，必要时拔管；严格无菌操作（接头用酒精棉片用力擦拭5–15秒、高风险患者使用葡萄糖氯己定敷料）；每日评估导管出口处情况、观察红肿分泌物、记录体温曲线及感染指标变化。 稳定血流动力学：立即监测乳酸水平；使用抗生素前留取导管血+外周血培养；1小时内启动广谱抗生素治疗；低血压时补液（晶体液）；持续心电监护，每30分钟记录生命体征，注意有无呼吸困难、氧饱和度下降，维持平均动脉压≥65mmHg。 四、护理讨论 血透导管常见并发症为感染、血栓形成、导管脱出。 感染护理：个人卫生管理（保持置管周围皮肤清洁干燥、避免搔抓、洗澡用防水敷料）、敷料每2–3天更换一次（潮湿松动污染立即更换）、导管接口消毒范围不小于10cm、导管仅用于血液透析；分部位处理——出口处感染加强换药并用莫匹罗星等抗生素软膏、静脉抗生素2–3周；隧道感染根据药敏使用有效抗生素2周以上、无改善或症状严重者拔管另选部位重置；CRBSI抗生素+肝素封管保留至下次透析，严重感染或迁徙性感染（心内膜炎、脓毒性肺栓塞）需拔管并送导管尖端培养。 血栓形成护理：无活动性出血者可每月用尿激酶预防性溶栓一次；导管血流量变小提示功能不良需立即处理；日常避免压迫导管、保持大便通畅、股静脉置管者下肢弯曲不超过90度、穿脱衣物动作轻柔。 导管脱出护理：胶布蝶形固定、缝线脱落立即汇报缝合、床尾悬挂防滑脱标识；更换敷料向心方向揭开；穿宽松前开襟上衣；一旦滑脱立即纱布按压并联系医护，严禁自行回纳；每班交接导管刻度及管夹、橡皮塞状态。 五、小结 透析导管相关感染可缩短导管使用寿命甚至威胁患者生命，CRBSI要早识别、早诊断、早治疗。本案例通过抗感染治疗、严格无菌操作、密切监测病情、补液扩容等措施有效控制CRBSI，患者顺利进行后续血透治疗。延伸要点：感染可通过保持局部清洁干燥、严格无菌操作、抗感染治疗防治；血栓可通过预防性溶栓、监测导管通畅性、个性化护理及日常宣教预防；导管脱出可通过妥善固定、向心方向揭开敷料、严格交接班防控。
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