课件分享:消化道神经内分泌肿瘤的病理认识

上图注释：

2019年第五版who分类对消化系统 神经内分泌肿瘤分类 进行了内容的更新包括了3个大的类别：神经内分泌瘤NET、神经内分泌癌NEC、混合性神经内分泌和非神经内分泌肿瘤MiNEN

上图注释：

神经内分泌肿瘤通常会表达一种或多种 神经内分泌标记物。常用的免疫组化标记物包括嗜铬粒蛋白A（CgA），突触素（syn）和CD56（神经细胞黏附分子）。

上图注释：

最近还有一些新的免疫组化标记物。比如生长抑素受体2A型(SSTR2A)和胰岛素瘤相关蛋白 1（INSM1）。SSTR2A常在NET中表达，在NEC中表达较少。INSM1在肿瘤细胞的核中表达，常于鉴别 NEC与其他分化差的癌。 

上图注释：

在神经内分泌肿瘤中，NET属于高分化的神经内分泌肿瘤，它的分级有三个，G1，G2,G3，具体的分级由有丝分裂计数和ki67指数决定，NEC属于低分化的神经内分泌肿瘤，从定义上已经规定它是高级别的。NEC有两个亚型，小细胞型和大细胞型。至于混合性神经内分泌和非神经内分泌肿瘤（MiNEN），其分化和分级则需要视其具体的成分而定。

上图注释：

神经内分泌肿瘤的分化和分级是相互独立的评估内容。分化由肿瘤细胞的形态决定，分级则由有丝分裂活性和ki67指数决定。所以高分化的神经内分泌肿瘤NET,也是可以出现G3级别的。

上图注释：

分化好的神经内分泌肿瘤，也就是NET，它的肿瘤细胞比较温和，细胞的大小和形态都比较相似，分布也比较均匀。核染色质有时呈现胡椒盐的表现，核仁通常是不明显的。

上四图的注释：

NET肿瘤细胞的形态相对一致，可以排列形成多种结构类型,有呈现实性巢状的，有呈现缎带状的，有排列形成小梁状的，还有一些可以排列呈现腺管样的。

上图注释：

神经内分泌癌NEC的细胞异型性比较明显。细胞核的形态和尺寸差异往往都比较显著，肿瘤细胞常排列成巢团状，常伴有坏死，肿瘤细胞容易见到核分裂象。NEC的分级从定义上就是属于高级别的，NEC分成小细胞型和大细胞型。

上图注释：

小细胞型的NEC 细胞尺寸相对较小，胞浆稀少，有些呈裸核样，核的多形性也比较明显，有些呈现燕麦样外观。肿瘤组织实性增殖，常伴有坏死。

上图注释：

大细胞型的NEC，细胞尺寸一般大于三个淋巴细胞，胞浆相对丰富，细胞核尺寸差异明显，核仁比较明显，也是呈现实性的弥漫性分布，常伴有坏死。

上图注释：

神经内分泌癌NEC常伴有TP53和RB这两个抑癌基因的失活。p53免疫组化是错义突变的弥漫阳的表达模式，而RB则表达缺失（正常情况下是阳性表达的）。神经内分泌瘤NET通常不存在p53和RB蛋白的表达异常。

上图注释：

这是小细胞型神经内分泌癌的免疫组化。syn在胞质中是弥漫阳性表达的，证实是神经内分泌肿瘤。p53弥漫阳，提示存在TP53的突变。RB在肿瘤内是表达缺失的，而间质中的内皮细胞是有阳性表达（内对照）。

上图注释：

同样，这个大细胞型神经内分泌癌也有类似的表达模式，说明也具有TP53和RB基因的突变。

上图注释：

神经内分泌癌的分级是高级别的，而神经内分泌瘤NET有三个分级。由肿瘤细胞的有丝分裂活性和ki67增殖指数决定。

上图注释：

有丝分裂活性是用“有丝分裂率”这个术语去描述。有丝分裂率定义为两个平方毫米的尺寸面积内的核分裂计数。具体的计算是要把2平方毫米换算到特定数量的高倍视野，再统计视野中的核分裂数。

上图注释：

如果400倍的高倍视野 是 使用视野数为20的10倍目镜，以40倍物镜进行观察的话。那么，经过计算，1个400倍的高倍视野的圆面积是0.196平方毫米。

上图注释：

这样，两平方毫米的圆面积相当于10.2个高倍视野，约等于10个高倍视野。在实际的计算过程中，一般是总共要算50个高倍视野，统计核分裂数的总数，再除以5，最终得到的均值就是2平方毫米面积范围内的核分裂计数。

上图注释：

这里提醒一下，国内2021版中的这个表格左下角的注释中，10个高倍视野=0.196平方毫米，这个数值估计是笔误。

根据前面的计算，0.196平方毫米是1个高倍视野范围面积，10个应该是1.96平方毫米，约等于2平方毫米。

上图注释：

ki-67指数一般要500 到2000个肿瘤细胞，计算阳性细胞在这些肿瘤细胞中的占比，所以它的数值是一个百分比。在计算的时候，需要排除表达阳性的非肿瘤细胞，比如一些淋巴细胞。

上图注释：

通常是选在热点区域，就是表达阳性率较高（阳性密集）的区域进行统计。实践中，可以打印出热点区域的照片或截图，在图上进行统计，可以画出和圈出已统计的细胞。若直接在显微镜下统计，由于没法标记哪些细胞已经被统计，故实际上是很难操作的。

上图注释：

下面来看一些例子。这个肿瘤细胞的细胞比较均匀一致，排列成小梁状结构，从细胞形态上可诊断为高分化的神经内分泌肿瘤，即NET。ki-67指数为0.6%，属于G1。

上图注释：

这个病变的肿瘤细胞也很温和，呈现巢状及假菊形团状的结构，诊断为NET，它的ki67指数为5.2%，属于G2。

上图注释：

这个病变的肿瘤细胞呈现实性增殖，细胞异型性比较明显，考虑为NEC，其Ki67指数高达87%

上图注释：

上面这个病变的肿瘤细胞也是相对温和的，排列成不规则的实性结构，从细胞形态上考虑NET，但它的核分裂像是比较明显的，ki67标记的增殖指数超过了20%，所以归为NET G3。

上图注释：

NET G3是一类高增殖性的神经内分泌瘤。NET G3的周围，往往会看到伴有G1 或者G2的NET 成分，提示G3成分可能是从G1\G2成分演化而来的。但它和NEC是两种不同的病变实体，前面提到，NEC很大一部分是从分化型的腺癌演化而来的，很多时候肿瘤组织会残留有管状腺癌的成分。一般是不建议把ki67指数作为区分NET G3和 NEC的核心指标，还是要回到细胞形态上，通过肿瘤细胞的分化来进行诊断。

上图注释：

大部分情况下，在细胞形态上，就可以对NET G3和NEC进行区分。某些场合可能不好区分，就可以借助前面提到的免疫组化标记物进行鉴别，比如p53和RB，这些在NEC中常有的异常表达。与之相对的是，ATRX和DAXX在NET中可出现表达缺失。另外，生长抑素受体2型（SSTR2A） 在NET中的表达率也是显著高于NEC的，这些都可以帮助我们进行鉴别诊断。

上图注释：

所以，通过细胞组织形态、伴随的其他的组织学成分，以及免疫组化的方法，NET和NEC一般是比较容易鉴别的。

上图注释：

比如这个肿瘤，它的细胞形态排列成实性巢状和缎带状，伴有纤细的血管网。

上图注释：

肿瘤不同区域的增殖活性有差异，左边的区域比较低，右边的区域略高。右边的超过了20%，是NET G3还是NEC呢？

上图注释：

再看一下其他的免疫组化。ATRX是有表达缺失的，这个在NET中容易见到，p53是野生型的，RB也是阳性表达的，没有缺失，这个免疫组化结果排除了NEC。

上图注释：

再来看这个肿瘤，肿瘤组织呈现实性的膨胀性生长，分布比较弥漫。但细胞形态似乎还比较一致，但核分裂像也容易见到。

上图注释：

肿瘤不同区域的ki67都是比较弥漫的表达，表达的阳性率没有太明显的差异，通过测算超过55%

上图注释：

我们再看一下其他几个的免疫组化，ATRX和DAXX都是阳性的，没有表达的缺失。p53是弥漫阳性的表达，RB在肿瘤区域是表达缺失的，说明存在TP53和RB基因的突变，所以考虑为NEC。

上图注释：

混合性神经内分泌和非神经内分泌肿瘤（MiNEN），顾名思义，肿瘤组织既包括神经内分泌肿瘤的成分，也包括非神经内分泌肿瘤的成分。这两种成分在组织学形态和免疫组化上是可以区分的。其中，非神经内分泌肿瘤成分要求必须是癌，不能是癌前病变。两种成分的占比都要求不少于30%

上图注释：

MiNEN只是一种概念上的肿瘤类别，并不是具体的诊断名称。有3种情况不能归为MiNEN：1.前面提到的，如果非神经内分泌肿瘤成分是癌前病变，比如腺瘤，异型增生，是不能归为MiNEN，由于日本病理诊断体系和欧美病理诊断体系在癌的诊断上，特别是胃癌的诊断上存在着差异，所以这条在实践中也会遇到一些问题。2.独立发生的碰撞瘤也不属于MiNEN。3.新辅助治疗后出现的表现出神经内分泌分化的癌，也不属于MiNEN。

上图注释：

MiNEN也不包括两栖癌。两栖癌指的是只有单一形态学的肿瘤组织成分，但肿瘤细胞同时表达神经内分泌和非神经内分泌的标记物。

上图注释：

因此，诊断上考虑MiNEN，首要条件是看到有两种形态可识别的肿瘤成分。比如这个例子中，有两种不同形态的肿瘤成分：有腺癌成分，包括管状腺癌和少量的粘液细胞癌，也有实性结构的神经内分泌癌的成分。

上图注释：

进一步的免疫组化也证实了是两种不同的成分，神经内分泌癌在CgA中是阳性表达的，而管状腺癌区域，大部分是阴性表达的。

上图注释：

下面再结合病例简单地介绍一下食管、胃及肠道的一些神经内分泌肿瘤的类型。食管的神经内分泌瘤NET非常罕见，仅有少量的报道。食管NET一般认为是起源于食管鳞状上皮基底区域的嗜银细胞和嗜铬细胞。上图的这个病变形成了一个长蒂病变表面光滑，发红明显。

上图注释：

组织学上，病变位于固有层和粘膜肌层内，表面覆盖非肿瘤性的鳞状上皮。肿瘤细胞形态比较一致，呈现圆形的细胞核和透明的细胞质，形成片状结构，病变的CgA和syn是阳性表达的，ki67指数为1%，诊断为食管的NET G1

上图注释：

这个病变呈现SMT样隆起，表面光滑，色泽略发红。

上图注释：

低倍下肿瘤被正常的复层鳞状上皮覆盖，肿瘤组织分布在粘膜固有层，没有累及粘膜肌层。肿瘤细胞排列呈片状结构，细胞形态均一，核呈圆形，有丰富透明胞浆，病变的ki67指数不到1%，诊断为食管NET G1

上图注释：

这个病变位于胸段食管的中段，病变在内镜下呈现表面不规则的SMT样隆起，NBI放大可见type R型血管和type B3型血管。

上图注释：

肿瘤细胞弥漫分布，形成片状结构，累及到粘膜下深层。这里分别看一下表层区域和深层区域的组织学表现。

上图注释：

黄框是表层区域，可以看到有鳞癌的组织学表现，有些地方肿瘤组织已经露脸，有些区域最表面还有非肿瘤上皮的覆盖。红框区域的肿瘤细胞核浆比高，细胞异型性明显，核分裂象显著。

上图注释：

深部的肿瘤组织的CgA和CD56是弥漫阳性表达，考虑为食管的NEC，从食管鳞癌演化而来。

上图注释：

1993年 Rindi根据病变的背景把胃的神经内分泌瘤 分成了1到3型。后续发现还有一些类型的胃的NET无法归到这3型，现在把壁细胞功能障碍导致的NET补充为4型，把长时间服用PPI和PCAB引起的NET补充为5型。

上图注释：

正常的胃粘膜上皮中是有一些内分泌细胞的分布的，胃体腺粘膜中有ECL细胞，EC细胞以及X细胞的分布，其中，ECL细胞占比超过90%

上图注释：

胃窦区域的幽门腺粘膜中也有内分泌细胞的分布，有G细胞、EC细胞和D细胞，其中半数是G细胞。

上图注释：

在HE染色下，内分泌细胞呈现卵圆形，核周围有亮白色的胞浆，呈现光环样的表现。

上图注释：

通过免疫组化标记，我们可以看到泌酸腺粘膜中的内分泌细胞主要分布在腺体的下半区域（图A），而幽门腺粘膜中的内分泌细胞主要分布在腺体的上部区域 (图 B)。

上图注释：

1型 的胃 神经内分泌瘤 和 自身免疫性胃炎相关。

上图注释：

自身免疫性胃炎由于壁细胞的减少、产生的胃酸也减少，会导致G细胞持续产生胃泌素，最终导致高胃泌素血症，继发出现ECL细胞增生。

上图注释：

这种增生包括了单纯的增生、线性增生、小结节状增生。

上图注释：

ECL细胞的增生类型主要是从ECL细胞的排列方式、细胞簇中的细胞数量去判断的。当形成的内分泌细胞巢尺寸超过了500微米，就诊断为NET。

上图注释：

这个过程可以认为是在ECL细胞增生的基础上，出现内分泌细胞微巢ECM，进一步出现ECL细胞的肿瘤化，最终形成1型神经内分泌瘤。1型的神经内分泌瘤 的分级 基本都是G1的。

上图注释：

这是自身免疫性胃炎背景中形成的1型神经内分泌肿瘤，内镜下呈现SMT样隆起，表面发红，ESD标本的组织学图像可见肿瘤组织累及粘膜下层。

上图注释：

肿瘤细胞形态单一，排列成条索状及伪腺管状结构，肿瘤组织CgA弥漫表达。

上图注释：

背景粘膜可见肠化及ECL细胞增生。

上图注释：

2型胃神经内分泌瘤和 卓-艾综合征有关。

上图注释：

通常是在其他的部位上，比如十二指肠，出现了胃泌素瘤。

上图注释：

胃泌素瘤导致胃泌素的过量分泌形成高胃泌素血症。

上图注释：

高分泌素血症导致胃粘膜上皮的增殖，导致胃皱襞的肥厚，胃粘膜中的各种上皮都可能发生增殖，包括ECL细胞，然后继发出现2型NET。

上图注释：

在背景粘膜中，可以看到泌酸腺没有萎缩，壁细胞是增生的，有顶浆分泌样改变，壁细胞会分泌大量的胃酸。

上图注释：

泌酸腺之间可以见到多发的NET。

上图注释：

NET的肿瘤细胞形态均一，2型NET的分级一般也是G1。

上图注释：

3型胃NET通常是孤立性出现的，背景粘膜通常不伴异常改变，也不存在高胃泌素血症。

上图注释：

这是3型的NET，肿瘤组织两侧可见泌酸腺粘膜。

上图注释：

泌酸腺粘膜无明显的异常。

上图注释：

肿瘤细胞的形态也比较均一。

上图注释：

ki67指数相对高一些，分级通常为G2级。

上图注释：

4型NET和 壁细胞功能障碍有关。

上图注释：

壁细胞功能障碍症在1995首次报道，发生机制是由于编码 质子泵构成蛋白的ATP4A基因发生突变，导致壁细胞功能不全，造成胃酸的分泌低下，甚至无酸，这样就会形成和A胃相类似的负反馈机制，形成高胃泌素血症，最终引发ECL细胞增生及肿瘤化。

上图注释：

四型的NET的分级一般也都是G1。

上图注释：

背景粘膜的泌酸腺粘膜中，可见壁细胞呈现向腔侧突出的表现。H+/K+-ATPase的 α亚单元免疫组化是完全阴性的，证实壁细胞的功能障碍。

上图注释：

5型NET跟PPI和PCAB的长期服用有关。

上图注释：

PPI和PCAB长期服用，抑制了胃酸分泌，导致胃窦的G细胞增生，长时间持续高胃泌素血症，引发ECL细胞增生，导致NET的发生。

上图注释：

这个病例的患者有14年的PPI和PCAB的服药史，胃镜检查可见胃体大弯和小弯有多发的SMT样隆起。

上图注释：

胃的粘膜背景没有明显的萎缩。

上图注释：

这是小弯侧病变的活检组织学图像。肿瘤细胞呈现条索状结构，细胞形态均匀一致。

上图注释：

免疫组化表达上CgA和syn都是弥漫阳性。ki67指数少于2%，分级为G1。

上图注释：

胃体区域的背景粘膜未见萎缩改变，可以见到壁细胞突出的表现。CgA免疫组化提示ECL细胞线性增生。

上图注释：

胃体腺粘膜的H+/K+ATP酶的α和β亚单位染色染色都是正常的，排除了壁细胞功能障碍。

上图注释：

胃窦区域粘膜也无萎缩肠化，胃泌素免疫组化染色可见G细胞增生。

上图注释：

1型、2型、4型和5型的NET都是ECL细胞起源，都是高胃泌素血症导致的。但1型、4型和5型的NET，其胃内的壁细胞的数量或者功能是有异常的，胃内的胃酸分泌量是降低的。而2型NET，其胃内的壁细胞数量和功能是正常的，胃酸分泌量是升高的。

上图注释：

胃部的NEC，多起源于胃的分化型管状腺癌的演化。从复原图上也可以看到，肿瘤组织灶性分布在管状腺癌区域的内部。

上图注释：

左侧篮框内为典型的高中分化管状腺癌成分，右侧是NEC的成分。

上图注释：

一般认为NEC成分的侵袭潜能更强，NEC成分出现以后，随着时间的推移，它的占比会越来越高，逐渐成为病变的主体。

上图注释：

到最后，管状腺癌的成分会变得非常少，甚至最终消失掉。

上图注释：

十二指肠发生的神经内分泌瘤（NET）可以按产生激素的不同进行分类。产生胃泌素的NET为G细胞起源，产生生长抑素的NET为D细胞起源，产生血清素的NET多为EC细胞起源，而内分泌癌NEC一般也是从腺癌演化过来的。

上图注释：

十二指肠的神经内分泌肿瘤大部分是NET。球部的NET多产生胃泌素，乳头部或者副乳头部的NET多产生生长抑素，十二指肠远端的NET主要产生血清素，NEC在乳头部相对多见。

上图注释：

产生胃泌素的NET，也就是G细胞起源的NET。肿瘤细胞排列成脑回状，往往会形成以血管为中心的假菊形团结构，肿瘤组织的胃泌素免疫组化染色是阳性的。

上图注释：

假菊形团结构有些类似腺管样结构，但不是真正的腺管结构，是肿瘤细胞围绕在血管周围形成的一种结构。

上图注释：

D细胞起源的NET可以形成假腺管样结构，肿瘤细胞的生长抑素染色是阳性的。

上图注释：

起源于EC细胞，产生血清素的NET多发生在回肠和阑尾，发生在十二指肠的概率相对较低，肿瘤组织阳性表达血清素。

上图注释：

直肠的神经内分泌瘤多为L细胞起源，通常形成同心带 和 浸润小梁的特征性生长模式。