目 录
第一部分 教案总体设计
一、教学目标
（一）知识目标
（二）能力目标
（三）素质目标
二、教学重点与难点
三、教学方法与时间分配（总学时：2学时，90分钟）
四、教学准备
第二部分 急性心肌梗死的识别
一、典型识别要点
二、不典型表现的识别（易漏诊，重点强调）
第三部分 诊断
一、诊断标准（第四心梗通用定义，1+1模式）
二、心电图诊断与定位（溶栓决策的核心）
三、心肌损伤标志物
四、心电图快速处理时间要求
第四部分 鉴别诊断
第五部分 急诊处理
一、总体流程（入门至溶栓目标时间）
二、一般处理措施
三、溶栓适应证
四、溶栓禁忌证
（一）绝对禁忌证
（二）相对禁忌证
五、再灌注成功的判断
第六部分 药物准备
一、常用溶栓药物一览
二、辅助抗凝药物准备
三、急救备用药物（抢救车核查）
第七部分 药物配置
一、阿替普酶（rt-PA）配置（重点示教内容）
二、瑞替普酶配置
三、尿激酶配置
四、尿激酶原（普佑克，rhPro-UK）配置
五、配置操作要点
第八部分 护理人员操作
一、溶栓前护理
二、溶栓中护理
三、溶栓后护理
第九部分 医生操作
一、决策与医嘱
二、溶栓实施与监护
三、后续衔接
第十部分 考核要点与附表
一、考核要点（回示教Checklist）
二、关键时间节点速记
三、教学小结
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第一部分 教案总体设计
一、教学目标
（一）知识目标
• 掌握急性心肌梗死（AMI）的典型与非典型临床表现及早期识别要点；• 掌握静脉溶栓的适应证、禁忌证、时间窗与再灌注判断标准；• 掌握常用溶栓药物的规格、剂量、配置方法与输注要求。（二）能力目标
• 能独立完成胸痛患者的快速评估（10分钟内完成首份心电图）；• 医护能协同完成溶栓全流程操作与并发症监测处置。（三）素质目标
• 树立「时间就是心肌，时间就是生命」的急救理念；二、教学重点与难点
• 重点：溶栓适应证与禁忌证判断、心电图定位、阿替普酶/瑞替普酶的配置与输注、再灌注心律失常的识别；• 难点：非典型AMI的识别、脑出血等严重并发症的早期预警、溶栓与急诊PCI（转运）的决策衔接。三、教学方法与时间分配（总学时：2学时，90分钟）
四、教学准备
• 物品：12导联心电图机、心电监护除颤仪、抢救车、溶栓药物模拟剂（阿替普酶50mg、瑞替普酶、注射用尿激酶）、生理盐水、注射泵、输液器；• 资料：胸痛中心溶栓流程图、STEMI心电图定位图谱、溶栓核查表（Checklist）；第二部分 急性心肌梗死的识别
一、典型识别要点
典型表现为突发胸前区或胸骨后压榨性、紧缩性、窒息样疼痛，持续时间超过30分钟，休息和含服硝酸甘油不能缓解；常伴大汗、恶心呕吐、濒死感、恐惧不安。疼痛可放射至左肩、左臂内侧、颈部、下颌或背部。患者常有冠心病、高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症、早发冠心病家族史等危险因素。
二、不典型表现的识别（易漏诊，重点强调）
• 无痛性心肌梗死：老年人、糖尿病患者多见，仅表现为胸闷、气促、乏力；• 以左心衰竭为首发：夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰；• 以上腹痛为首发：伴恶心呕吐，易误诊为急性胃肠炎、胰腺炎；• 以晕厥、休克为首发：下壁AMI合并右室梗死或缓慢性心律失常者；• 以牙痛、咽部紧缩感、下颌痛为首发：易误诊为口腔、咽喉疾病；• 脑卒中样表现：部分患者AMI首发症状即为脑供血不足或心源性栓塞。教学提示：凡40岁以上（女性可放宽至50岁以上）出现不明原因的胸闷、气促、上腹痛、晕厥者，均应常规行心电图检查排除AMI。
第三部分 诊断
一、诊断标准（第四心梗通用定义，1+1模式）
心肌损伤标志物（hs-cTn）升高超过参考上限第99百分位，且存在心肌缺血的证据（缺血性胸痛、心电图动态演变、影像学证据之一），即可诊断急性心肌梗死。
二、心电图诊断与定位（溶栓决策的核心）
STEMI的诊断：两个及以上相邻导联ST段弓背向上抬高；新出现的病理性Q波；新发左束支传导阻滞（LBBB）伴缺血症状。V2~V3导联有性别年龄特异性阈值（男性≥0.2mV，女性≥0.15mV），其余导联≥0.1mV。
三、心肌损伤标志物
• 高敏肌钙蛋白（hs-cTn I/T）：首选，发病3~4小时后升高；注意早期（<3小时）可为阴性，不能因一次阴性排除；• 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：判断梗死范围与再梗死有价值；• 肌红蛋白：升高最早（2小时内），特异性差，仅作早期提示。溶栓决策不等待心肌标志物结果：STEMI诊断以症状+心电图为准，cTn检测与溶栓准备同步进行。
四、心电图快速处理时间要求
患者到达急诊后10分钟内完成并判读首份12导联心电图（右室、后壁梗死加做V3R~V5R、V7~V9）；心电图高度怀疑但不确定时，每10~15分钟复查；建议使用连续ST段监测。
第四部分 鉴别诊断
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| | 撕裂样痛、向背部放射，双上肢血压或脉搏不对称，D-二聚体显著升高，主动脉CTA确诊；夹层为溶栓绝对禁忌，误溶栓可致死 |
| | D-二聚体升高、心电图S1Q3T3、右心负荷表现，CTPA确诊；大面积肺栓塞本身可溶栓但方案不同 |
| | 疼痛与呼吸体位相关，前倾坐位减轻；ST段广泛抬高呈弓背向下，PR段压低，无对应导联镜像改变 |
| | 患侧呼吸音消失、气管偏移、皮下气肿，胸片或超声即刻鉴别 |
| | 消化性溃疡穿孔（膈下游离气体）、急性胰腺炎（血淀粉酶脂肪酶）、胆绞痛（与进食相关） |
| | 食管破裂（Mallory-Weiss、Boerhaave综合征）：呕吐后剧痛、纵隔气肿；胃食管反流与进食体位相关 |
核心警示：凡拟行溶栓，必须首先排除主动脉夹层——剧烈背痛、血压不对称、纵隔增宽者先做CTA，切勿盲目溶栓。
第五部分 急诊处理
一、总体流程（入门至溶栓目标时间）
1. 接触患者即刻：吸氧（SpO2<90%时）、心电监护、建立静脉通路（双通路，避免在拟溶栓侧肢体采血后反复穿刺）、卧床制动；2. 10分钟内：完成并判读12导联心电图（含右室、后壁导联），通知心内科医师；3. 同步完成：血常规、凝血功能、hs-cTn、生化、血型，抽血一次完成避免反复穿刺；4. 20分钟内：完成溶栓适应证与禁忌证筛查（使用溶栓核查表）、知情同意签字；5. 30分钟内（入门至给药时间D2N≤30分钟）：开始静脉溶栓；6. 溶栓后：持续心电监护48小时，评估再灌注，衔接抗凝治疗；有条件者溶栓后2~24小时内转运至PCI中心行造影（药物侵入策略）。二、一般处理措施
• 绝对卧床、制动、保持安静，避免用力（防心脏破裂、猝死）；• 鼻导管吸氧：SpO2低于90%时给氧，不主张常规高流量吸氧；• 镇痛：吗啡3~5mg静脉缓慢注射，必要时5分钟重复一次，总量不超过10~15mg；注意呼吸抑制、低血压，下壁梗死慎用；• 硝酸甘油：无低血压（收缩压>90mmHg）、无右室梗死、未服西地那非类药物者，10~20μg/min起始静脉泵入；• 氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）负荷，与溶栓药物联合应用。三、溶栓适应证
• 发病12小时以内，预期无法在120分钟内完成直接PCI的STEMI患者；• 发病12~24小时仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者仍可考虑；• 发病≤3小时且预计就诊至导丝通过（D2B）时间>120分钟者，溶栓与PCI获益相当；• 心肺复苏后无禁忌证者仍可考虑（需神经科评估无脑损伤）。四、溶栓禁忌证
（一）绝对禁忌证
• 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）；• 未控制的严重高血压（收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg，紧急降压达标后仍可溶栓）；• 既往用过链激酶（5天内）或对其过敏者（限链激酶/尿激酶类）。（二）相对禁忌证
• 近期（2~4周）内脏出血史、不能压迫部位的穿刺；• 妊娠、活动性消化性溃疡、目前抗凝治疗中（INR>1.7或治疗剂量低分子肝素）；五、再灌注成功的判断
• 胸痛在溶栓开始后60~90分钟内明显减轻或消失；• 抬高的ST段在60~90分钟内回落超过50%；• 出现再灌注心律失常：加速性室性自主心律、一过性窦性心动过缓（下壁）、一过性房室传导阻滞；• 心肌酶峰前移（CK-MB峰值提前至14小时内，cTn峰值提前至12小时内）。注意：再灌注心律失常本身是再通的良好指标，但室速、室颤、严重传导阻滞须立即按相应流程处置，除颤仪必须床旁待命。
第六部分 药物准备
一、常用溶栓药物一览
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| 90分钟加速法：15mg静推，随后0.75mg/kg（≤50mg）30分钟泵入，再0.5mg/kg（≤35mg）60分钟泵入，总量≤100mg | | |
| 10MU（18mg）静推≥2分钟，30分钟重复一次，共2次 | | |
| 单次静推：体重<60kg给30mg，60~70kg给35mg，70~80kg给40mg，80~90kg给45mg，>90kg给50mg | | |
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| 20mg静推≥2分钟，30mg溶于50ml生理盐水30分钟内泵入，总剂量50mg | | 我国自主研制的特异性溶栓药，开通率高，出血风险较低，适合基层；溶栓后6小时开始抗凝 |
二、辅助抗凝药物准备
• 普通肝素：溶栓前静推60U/kg（最大4000U），溶栓后以12U/kg/h（最大1000U/h）静脉泵入，维持APTT为对照值1.5~2.0倍（50~70秒），持续48~72小时；• 低分子肝素：依诺肝素1mg/kg皮下注射，每12小时一次（年龄≥75岁或肌酐清除率<30ml/min者减为0.75mg/kg，首剂不追加），常与瑞替普酶、替奈普酶联用；• 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服负荷后100mg每日维持；氯吡格雷300mg负荷后75mg每日，或替格瑞洛180mg负荷后90mg每12小时一次。三、急救备用药物（抢救车核查）
• 抗心律失常：胺碘酮、利多卡因、阿托品、异丙肾上腺素；• 拮抗与止血：鱼精蛋白（拮抗肝素）、氨甲环酸、冷沉淀或新鲜冰冻血浆（严重出血时）；第七部分 药物配置
一、阿替普酶（rt-PA）配置（重点示教内容）
1. 配置前双人核对：药名、规格（50mg/支）、有效期、有无破损，核查患者过敏史；2. 用配套注射器抽取注射用水50ml（勿用生理盐水预溶，可致浑浊降效；专用溶剂溶解后如需稀释可用生理盐水）；3. 沿瓶壁缓慢注入溶剂，勿剧烈振摇，静置轻摇至完全溶解（液体应澄清无色至淡黄色）；4. 静推负荷量：抽取15mg（15ml）缓慢静推（1~2分钟）；5. 剩余药液（0.75mg/kg，最多50mg）接入注射泵，30分钟匀速泵入；随后以0.5mg/kg（最多35mg）60分钟泵入（如需分瓶，第二瓶同样以注射用水溶解）；6. 配好的药液即配即用，室温下不超过8小时（建议4小时内使用）；7. 专用输液通路单独使用，不与其他药物共用通路；标签注明药名、剂量、配置时间、配置人。二、瑞替普酶配置
1. 每支10MU（18mg），用配套注射用水10ml溶解；3. 缓慢静脉推注≥2分钟（10MU），30分钟后重复第二次10MU推注；两次均为独立推注，不用泵；三、尿激酶配置
1. 尿激酶150万U（常用3支×50万U）溶于生理盐水100ml；2. 轻摇溶解，30分钟内匀速静脉滴注（约每分钟5~6ml）；3. 滴注结束后6~12小时起予低分子肝素抗凝（或按医嘱肝素泵入）。四、尿激酶原（普佑克，rhPro-UK）配置
1. 用注射用水5ml溶解尿激酶原20mg（1支），缓慢沿瓶壁注入，轻摇至完全溶解，勿剧烈振摇；2. 溶解液缓慢静脉推注≥2分钟（负荷量20mg）；3. 另取尿激酶原30mg（2支）用注射用水溶解后，再加入生理盐水稀释至50ml，接入注射泵，30分钟内匀速泵入，总剂量50mg；4. 即配即用，配好的药液勿与其他药物混合；标签注明药名、剂量、配置时间、配置人；5. 尿激酶原对纤维蛋白有选择性，溶栓结束后6小时开始抗凝治疗（低分子肝素或肝素泵入，按医嘱执行）。五、配置操作要点
• 严格执行查对制度：双人核对、口头医嘱复述、三查八对；• 溶栓药物现配现用，精确计量，使用专用泵速标签；• 配置时避开其他治疗操作，专柜专盘放置，标识醒目（红色「溶栓专用」标签）；• 记录配置开始时间——溶栓时间（D2N≤30分钟）从配置完成、开始给药计算。第八部分 护理人员操作
一、溶栓前护理
1. 接到口头医嘱后复述确认（药名、剂量、途径），双人核对药物；2. 迅速建立两条静脉通路（≥18G留置针），一条专用溶栓/抗凝给药，一条备用抢救给药；3. 连接心电监护、血氧饱和度，除颤仪床旁待命并检查能量与电极板；4. 协助医生完成溶栓核查表逐项确认（适应证、禁忌证、知情同意签字）；5. 抽血：血常规、凝血四项、hs-cTn、生化、血型——一次穿刺完成，避免多部位穿刺；6. 记录生命体征基线：血压、心率、心律、呼吸、SpO2、疼痛评分（NRS）；7. 备齐抢救药品（按第六部分清单核查抢救车），配好溶栓药物并贴标签。二、溶栓中护理
1. 按医嘱精确设置注射泵速度，确认药液匀速输注，严防渗漏（渗漏致剂量不足是溶栓失败原因之一）；2. 持续心电监护，前2小时内每15分钟记录一次生命体征与心电图（或按ST段持续监测），重点捕捉再灌注心律失常；3. 每15分钟评估胸痛程度（NRS评分），观察疼痛减轻情况；4. 密切观察出血征象：穿刺点渗血、牙龈口腔出血、呕吐物及排泄物颜色、意识瞳孔变化（脑出血最凶险，任何新发头痛、呕吐、意识改变、血压骤升立即报告医生并停药）；5. 出现室颤/无脉室速：立即 CPR + 除颤（200J双相波），同时通知医生；6. 避免不必要的肌肉注射、反复穿刺；血压测量袖带定时更换肢体，穿刺点延长压迫时间（≥10分钟）。三、溶栓后护理
1. 继续心电监护48小时；溶栓后每30分钟复查18导联心电图直至ST段回落判断明确；2. 监测APTT调整肝素泵速（每6小时监测直至稳定）；3. 绝对卧床24~48小时，进食低脂易消化饮食，保持大便通畅（嘱勿屏气用力）；4. 观察有无再灌注后胸痛复发（提示再闭塞或血管残余狭窄）、心衰体征（双肺湿啰音、颈静脉怒张）；5. 完善溶栓记录：给药时间、剂量、生命体征曲线、心电图变化、出血并发症、患者反应；6. 按「药物侵入策略」做好2~24小时内转往PCI中心的转运准备（转运核查单、除颤仪、氧气、急救药品随行）。第九部分 医生操作
一、决策与医嘱
1. 快速问诊与查体，判读心电图，确立STEMI诊断与梗死部位；2. 启动胸痛中心绿色通道流程，评估是否能在120分钟内完成直接PCI：不能则决定静脉溶栓；3. 逐条核查适应证与禁忌证（溶栓核查表签名确认），排除主动脉夹层；4. 与患者/家属谈话，交代获益与出血（尤其颅内出血约0.5%~1%）风险，签署知情同意书；5. 下达口头医嘱：抗血小板负荷（阿司匹林300mg＋氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg）、溶栓药物及剂量、肝素方案，护士复述确认后执行。二、溶栓实施与监护
1. 监督给药时机：入门至给药（D2N）≤30分钟，全程记录时间节点；2. 溶栓开始后床旁值守（至少前60分钟），动态判读心电图（每15~30分钟），评估再灌注（胸痛缓解、ST回落≥50%、再灌注心律失常）；3. 处理再灌注心律失常：加速性室性自主心律通常不需特殊处理；持续室速予胺碘酮150mg稀释后静推；室颤立即除颤；下壁梗死出现严重心动过缓/传导阻滞予阿托品0.5~1mg静推，无效者临时起搏；4. 处理出血并发症：轻度出血局部压迫；重度出血停用抗栓药物、补液输血；颅内出血——立即停药、行CT、静脉鱼精蛋白拮抗肝素、请神经外科急会诊，必要时输冷沉淀/凝血因子；5. 溶栓失败判断：90分钟胸痛不缓解且ST段回落<50%，应视为溶栓失败，立即启动补救性PCI转运。三、后续衔接
1. 溶栓成功者2~24小时内常规转运至PCI中心行冠脉造影（药物侵入策略），不再重复溶栓；3. 完善病历：溶栓时间轴（发病、入门、心电、给药、再判断）、核查表、知情同意、监护记录归档；4. 向上级医师及胸痛中心质控平台上报关键时间节点数据。第十部分 考核要点与附表
一、考核要点（回示教Checklist）
1. 10分钟内完成首份心电图判读并说出梗死定位；2. 口述3条绝对禁忌证并说出「先排除主动脉夹层」的理由；3. 准确配置阿替普酶（溶媒选择、静推负荷量、泵速）并复述医嘱无误；4. 准确配置尿激酶原：20mg静推加30mg泵入、总剂量50mg、溶栓后6小时抗凝；6. 模拟处置「溶栓中突发室颤」：识别—呼救—CPR—除颤—气管插管准备，时限≤3分钟；7. 说出脑出血的预警表现与第一步处置（停药—CT—拮抗—会诊）。二、关键时间节点速记
• 溶栓给药：入门30分钟内（D2N≤30分钟）；三、教学小结
急性心肌梗死静脉溶栓是再灌注治疗的重要手段，核心是「快」与「准」：快在流程（10分钟心电图、30分钟给药），准在判断（适应证禁忌证筛查、排除夹层、再灌注评估）。医护分工明确、口头医嘱复述、双人查对与床旁协同监护是安全实施溶栓的保障；溶栓并非终点，成功后仍需按药物侵入策略转运至PCI中心完成血运重建。
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