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课件 | 高钾血症危象与低钾血症危象

2026-11-07 19:20:23

课件 | 高钾血症危象与低钾血症危象

一、课件概况

本课件以「身体里的发电机」为喻，聚焦高钾血症危象与低钾血症危象两类电解质急症的识别与处置。按"定义—病因—临床表现—诊断或评估—干预"推进，并以两幅决策流程图收束，把化验数值转化为可执行的临床动作。

二、高钾血症危象

定义与分度：血清钾 > 5.5 mmol/L 为诊断标准，指南已趋向调整为 > 5.0 mmol/L；按 5.0～5.9、6.0～6.4、≥6.5 mmol/L 分为轻、中、重度。

危象界定：具心电图改变、肌肉无力或血钾 > 6.5 mmol/L 者属危象；由于血钾可持续快速升高，当存在细胞内钾持续释放（如肿瘤溶解综合征、严重挤压伤所致横纹肌溶解）而血钾在 6～7 mmol/L 时，同样按危象对待。

病因：①钾摄入过多（口服或静脉补钾过量、含钾药物、大量输入库存血）；②钾排出减少（肾脏排钾减少为最主要原因，见于急慢性肾功能衰竭、长期应用保钾利尿剂如螺内酯与氨苯蝶啶、盐皮质激素分泌不足）；③细胞内钾移出至细胞外（严重挤压伤、大面积烧伤、溶血、代谢性酸中毒）。

临床表现：神经肌肉方面，轻度仅有感觉异常、刺痛且常被原发病掩盖，重度（血钾 7.0～9.0 mmol/L）可现神志淡漠、肌肉软弱无力甚至弛缓性麻痹，慢性高钾血症则较少出现神经肌肉症状；心血管方面呈心电图渐进恶化，即"死亡阶梯"——T波高尖呈帐篷状 → PR间期延长、P波消失 → QRS波增宽 → 正弦波或室颤波，严重时致死性心室颤动或心搏骤停；病情较重者可有皮肤苍白、湿冷、青紫、低血压。

诊断：血清钾 > 5.5 mmol/L（或依最新指南 > 5.0 mmol/L）；心电图具辅助价值；结合病史体格检查与常规实验室数据（全血细胞计数、血清生化、尿液分析）评估病因；须复查血清钾或血浆钾确认诊断，排除假性高钾血症。

干预：分病因治疗（改善肾功能）、降低血清钾浓度、禁钾、对抗心律失常四端。降钾途径包括促使钾转入细胞内（碱化细胞外液、胰岛素+葡萄糖）、促使钾排泄（呋塞米 40 mg 静脉推注）及钾离子结合剂（环硅酸锆钠、Patiromer，可用于慢性肾脏病与心力衰竭患者的高钾血症治疗）。配套流程图以血钾 > 5.0 mmol/L 为起点，有心电图改变者先予 10% 葡萄糖酸钙 10 ml 静脉注射，继以胰岛素+葡萄糖静脉注射／钾结合剂口服／沙丁胺醇雾化吸入；存在酸中毒且血容量未超负荷时考虑碳酸盐，除非为终末期肾病合并少尿或严重血容量不足，考虑静脉注射呋塞米；复查血钾 > 6.0 mmol/L 考虑透析，否则继续处理与监测。

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三、低钾血症危象

定义与分度：血清钾 < 3.5 mmol/L 即可诊断；轻度（3.0～3.4 mmol/L）表现为乏力、腿软、食欲减退、腹胀，易被误认为疲劳或消化不良；中度（2.5～3.0 mmol/L）出现四肢麻木、刺痛、站立不稳、心跳加快，心电图可见T波低平与U波；重度（< 2.5 mmol/L）出现肌肉弛缓性瘫痪（无法抬头、呼吸无力）、室性心动过速甚至心室颤动，猝死风险极高。伴显著临床症状（肌无力、心律失常）或血钾 < 2.5 mmol/L 时需紧急处理。

病因：①钾摄入不足（长期禁食或进食不足而未及时补充钾盐）；②钾丧失过多（经消化道如严重呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘；经肾如长期应用排钾利尿剂、急性肾衰竭多尿期、肾小管性酸中毒；经皮肤如大量出汗）；③细胞外钾转入细胞内（代谢性碱中毒、大量输入葡萄糖和胰岛素）。

临床表现：肌无力最早出现，先四肢软弱无力后累及躯干和呼吸肌，严重者可致呼吸困难甚至窒息；消化道功能障碍表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失；心脏功能异常包括窦性心动过速、传导阻滞和节律异常，严重者可致心脏收缩期停搏；心电图早期T波振幅减小，随血钾下降出现T波低平或倒置、ST段压低、U波明显增高、QT间期延长，出现U波更具诊断价值。

评估：血清钾 < 3.5 mmol/L；心电图辅助诊断；病因评估结合病史、体格检查与常规实验室数据；须检测血清镁——低镁血症常与低钾血症并存，必须纠正低镁才能有效治疗低钾血症。配套流程图以用药史（利尿剂、β-激动剂、胰岛素）与近期输液为起点识别医源性因素，未明者按容量状态分为低容量（胃肠损失、多尿）、正常容量（毒性、遗传）与容量过多（醛固酮增多症、肾小管酸中毒）三支，多归向慢性肾脏疾病。

补钾五原则：①尽量口服补钾，可用 10% 氯化钾或枸橼酸钾溶液，并鼓励进食肉类、牛奶、香蕉、新鲜蔬菜等富钾食物；不能口服（昏迷或术后禁食）或病情较重者方考虑稀释后静脉补充，严禁直接静脉注射 10% 氯化钾溶液，以免血钾骤升导致心搏骤停；②浓度不宜过高，静脉补钾通常不超过 0.3%；③补钾不宜过早，尿量 > 40 ml/h 或 > 500 ml/d 时方可补钾，以免钾蓄积引起高钾血症；④速度不宜过快，成人静脉补钾一般不超过 60 滴/min，病情严重危及生命的少数患者可在中心静脉并应用输液泵条件下采用更高浓度和速度；⑤总量不宜过多，依血清钾降低程度每日补钾 40～80 mmol，按每克氯化钾相当于 13.4 mmol 钾计算，每日需补充氯化钾 3～6 g。