【住培思考】教学查房教案-30——心绞痛的识别与分层处理

以问题为导向，以实用为前提，以指南为标准--感谢大家的意见和建议，继续逐步完善。

教学查房是住培教学的核心活动，在繁忙的临床工作中组织一次高质量查房，需要指导医师精心设计。本脚本将实习生、进修生纳入统一管理，签到以住培学员为主，其他人员按要求参与，确保教学活动全覆盖。---但是，还是希望把进修生等纳入进来，既体现医院的教学理念，又完成了进修带教，增加了人员互动，多好的机会！

感谢关注，我们继续，落实中改进啊！

开始前：此步骤核心是问诊示范、重点查体、关键沟通。时间有限，聚焦核心信息，不求面面俱到。指导医师全程观察学员操作，及时纠正易错点；指导医师做好床旁记录，重点记录学员操作亮点与不足。

场景：心内科病房。患者陈先生半卧位，精神状态尚可，妻子在旁陪同。

责任护士（首先汇报，约1.5分钟）：

“安主任、各位医师。患者陈先生，62岁，因‘活动后胸痛3年，加重2周’于8月14日入院。目前生命体征：T 36.4℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 135/80mmHg，SpO2 97%（空气）。口服阿司匹林、他汀类药物，胸痛发作时含服硝酸甘油可缓解。”

主管医师（赵岩，脱稿汇报，约3分钟）：

“感谢护士老师。我汇报病史。

患者陈先生，62岁，退休工人，因‘活动后胸痛3年，加重2周’入院。

现病史：3年前开始出现快走、上楼梯时胸骨后闷痛，约手掌大小范围，呈压迫感，无放射痛，休息3-5分钟可缓解，舌下含服硝酸甘油1-2分钟缓解。每月发作约2-3次，程度可忍受，未规律诊治。2周前无明显诱因，胸痛发作频率增加至每天1-2次，且轻微活动（如慢走）即可诱发，疼痛持续时间延长至10分钟左右，含服硝酸甘油效果不如以前。昨晚静坐休息时出现一次胸痛，持续约15分钟，含硝酸甘油后缓解。无胸痛放射、无呼吸困难、无大汗、无晕厥。

既往史：高血压病史8年，口服‘氨氯地平’，血压控制在130/80左右。2型糖尿病史5年，口服‘二甲双胍’，血糖控制可。吸烟35年，每日1包。否认饮酒。

个人史及家族史：父亲有冠心病史，60岁时心梗。

入院查体：生命体征如上。神清，无发绀。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率72次/分，律齐，未闻及杂音、奔马律。腹部平软，无压痛。双下肢无水肿。

入院后辅助检查：

心电图：窦性心律，II、III、aVF导联T波低平，未见ST段改变

心肌损伤标志物：hs-cTnI 0.02ng/ml（正常）

血糖：空腹6.8mmol/L

血脂：LDL-C 3.2mmol/L

初步诊断：

冠心病：不稳定型心绞痛

高血压病2级

2型糖尿病”

床旁医患沟通：

安心医师：

“陈先生，您好。我是心内科安医生。您的情况我们初步了解了，心脏的血管有些堵塞，平时走快一点就供血不足，出现胸闷。最近加重了，说明堵塞可能在进展。我们会详细评估，决定是加强药物还是需要做造影放支架。请您放心，我们会全程跟进。”

床旁PQRST问诊示范：

安心医师：

“赵岩，请你用PQRST方法，再详细问一遍胸痛的特征。”

赵岩医师（PQRST问诊）：

P - 诱发/缓解因素（Provocation/Palliation）：“陈先生，您胸痛通常在什么情况下出现？做什么能缓解？”“一般是走路快、上楼梯的时候出现，停下来坐一会儿就好了。最近有时候走路慢也会出现。含硝酸甘油能很快缓解。”

Q - 性质（Quality）：“疼痛是什么样的感觉？是针扎一样，还是闷、压的感觉？”“不是针扎，是闷闷的、压着的感觉，像有东西压在胸口。”

R - 部位/放射（Region/Radiation）：“具体哪个位置疼？往别的地方串吗？”“就这儿（指胸骨后），巴掌大一块，不往别处去。”

S - 严重程度（Severity）：“如果0分是不疼，10分是最疼，您觉得最近发作大概几分？”“以前3-4分，最近发作有5-6分。”

T - 时间/演变（Timing/Temporal pattern）：“最近发作比以前频繁吗？每次持续多久？”“以前一个月两三次，现在一天一两次，有时候晚上安静的时候也会疼。以前三五分钟就好，现在要十来分钟。”

安心医师（对团队低语教学点）：

“大家注意，这就是PQRST问诊。通过这几个问题，我们抓住了关键信息：

P：活动诱发，但最近出现静息发作——不稳定信号

Q：压迫感——典型心绞痛性质

R：胸骨后，无放射——部位典型

S：程度加重

T：频率增加，持续时间延长——不稳定加重

综合判断：不稳定型心绞痛，需要积极干预。”

床旁查体授权：

安心医师：

“赵岩，请你为患者进行一次重点查体。重点关注心肺听诊和心衰体征。”

赵岩医师（操作）：

心脏听诊：心率72次/分，律齐，未闻及杂音、奔马律

肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻及湿啰音

颈静脉：无怒张

下肢：无水肿

床旁离场：

“陈先生，您继续休息，我们会安排下一步检查和治疗。有任何不舒服随时按铃。”

有序离场：指导医师整理床旁记录，组织学员安静有序离开。

写在前面：本环节是临床思维训练的“重头戏”。学员可能卡壳或答偏，这正是指导师引导的价值。通过分层提问、情景模拟、递进追问，逐步构建完整的诊疗思维链。教学秘书做好讨论记录，重点记录学员发言要点、指导医师引导思路及核心教学知识点；指导医师遵循“学员主体、教师引导”的原则，避免“一言堂”，充分调动学员积极性。

场景：示教室。

投影准备：患者心电图、冠脉解剖图、PQRST问诊总结、稳定与不稳定心绞痛鉴别表、冠脉造影图像示例。

（一）床旁阶段回顾与点评（约5分钟）

安心医师（运用“三明治”原则逐个点评）：

“首先回顾床旁阶段。大家表现整体规范，病史采集完整，查体到位。

李萌（一年级）：你观察赵岩医生的PQRST问诊很专注，能记住每个字母代表什么（肯定）。如果下次能主动思考一下‘为什么静息发作是危险信号’，就更好了——因为稳定心绞痛只在需氧量增加时发作，不稳定心绞痛是血管本身在‘闹事’（改进建议）。你的学习态度很好，继续加强（再次肯定）。

徐佳（二年级）：你记录的病史很完整，特别是PQRST各个维度都有记录（肯定）。接下来我们要练习如何把这些信息和心电图、危险因素‘串联’起来，做危险分层（改进建议）。你的临床思维很好，继续保持（再次肯定）。

赵岩（三年级）：PQRST问诊规范，抓住了‘静息发作、频率增加、持续时间延长’这三个不稳定核心特征（肯定）。接下来我们要把药物选择和介入时机理清楚，同时学会如何向家属解释‘为什么要做造影’（改进建议）。你的综合能力已经很好，继续提升（再次肯定）。”

（二）PQRST问诊与诊断分层（约10分钟）

安心医师（引导）：

“好，现在回到示教室。首先请二年级徐佳，根据PQRST结果，总结稳定型与不稳定型心绞痛的鉴别要点。”

徐佳医师（二年级）：

（务必回归病人本身）

诊断：符合不稳定型心绞痛（静息发作+频率增加+持续时间延长+效果下降）

安心医师：

“非常好。那追问一句：不稳定型心绞痛和NSTEMI的根本区别是什么？”

徐佳：

“区别在于心肌损伤标志物。不稳定型心绞痛心肌损伤标志物正常；NSTEMI有心肌损伤标志物（肌钙蛋白）升高。所以这个患者目前肌钙蛋白正常，诊断是不稳定型心绞痛，但需要动态监测——如果不升高，就是不稳定性心绞痛；如果升高，就变成NSTEMI了。”

（三）病理生理讨论：为什么“不稳定”？（约10分钟）

安心医师（引导）：

“好，现在讨论病理生理。请一年级李萌回答：为什么同样都是冠心病，有的稳定，有的不稳定？不稳定心绞痛的病理生理基础是什么？”

李萌（一年级，可能存在回答偏差）：

“不稳定是因为血管堵得更厉害了？”

安心医师（引导）：

“方向有了，但需要更精准。谁补充？”

徐佳：

“不稳定心绞痛的病理生理基础是斑块不稳定——斑块破裂或糜烂，表面血栓形成，导致冠脉血流突然减少，但血栓是‘白色血栓’（血小板为主），未完全堵死血管。而稳定心绞痛的病理生理是血流动力学供需失衡——活动时需氧增加，但固定狭窄的血管无法提供足够血流。”

安心医师：

“很好！所以稳定心绞痛是‘水管本来就细’，不稳定心绞痛是‘水管内壁突然破了，上面挂了血栓’。前者可以等，后者需要马上处理，因为随时可能变成完全堵死（STEMI）。”

（四）危险分层与治疗决策（约15分钟）

安心医师（引导）：

“诊断明确了，现在进入核心环节——这个患者怎么治？请三年级赵岩根据指南分层讲解。”

赵岩医师（三年级）：

第一步：危险分层（GRACE评分/TIMI评分）

不稳定心绞痛患者需要危险分层，决定介入时机：

本例患者危险因素：（时刻提醒大家，所有的讨论务必回归病人）

年龄≥65岁（否，62岁）→0分

≥3个冠心病危险因素（高血压+糖尿病+吸烟+早发冠心病家族史？4个）→1分

已知冠脉狭窄≥50%（未知）→0分

ST段改变（T波低平，可计1分）→1分

近期严重心绞痛（24h内发作）→1分

心肌损伤标志物升高（否）→0分

阿司匹林服用史（是，但近期加重）→1分

TIMI评分：4分（中危）→ 建议24小时内早期介入

第二步：药物治疗策略

1. 抗缺血治疗

硝酸酯类：扩张静脉，降低前负荷。发作时舌下含服硝酸甘油0.5mg，可5分钟重复，最多3次

β受体阻滞剂：降低心率、心肌收缩力，减少需氧量。美托洛尔25-50mg bid，目标心率55-60次/分

钙通道阻滞剂：β阻滞剂禁忌或无效时使用

2. 抗血小板/抗凝治疗

阿司匹林：负荷量150-300mg嚼服，维持量75-100mg qd

P2Y12抑制剂：替格瑞洛180mg负荷+90mg bid，或氯吡格雷300mg负荷+75mg qd

抗凝：低分子肝素或普通肝素，中高危患者使用

3. 降脂治疗

高强度他汀：阿托伐他汀40-80mg或瑞舒伐他汀20-40mg，目标LDL-C<1.8mmol/L或降幅≥50%

第三步：介入治疗决策

本例：中危，症状加重，建议冠脉造影，根据病变情况决定PCI或CABG。

心导管室医师：

“赵岩讲得很系统。我补充一点：2025年ACC/AHA指南强调，桡动脉入路是首选，可降低出血并发症；腔内影像（IVUS/OCT）指导支架植入现在是IA类推荐，能显著改善预后。”

（五）鉴别诊断：胸痛的其他原因（约5分钟）

安心医师（引导）：

“好，现在请赵岩主持，带着大家做鉴别诊断——胸痛除了心绞痛，还能是什么？”

赵岩医师：

安心医师：

“很好！记住：胸痛鉴别是急诊医生的基本功，漏掉一个可能就出大事。”

（六）沟通模拟（约5分钟）

安心医师（引导）：

“最后一个环节——沟通。请赵岩医师模拟向患者解释：为什么要做造影？”

赵岩医师（沟通模拟）：

“陈先生，我跟您解释一下为什么建议做造影。

比喻：您心脏的血管就像水管，现在里面有水垢（斑块），变窄了。最近您症状加重，说明这个水垢可能不稳定了，随时可能完全堵死——一旦堵死，就是心梗。

我们现在的药是让血管扩张、让血液不容易凝固，但‘水垢’本身还在。造影就像是给水管拍个高清内窥镜，能看清楚哪里堵了、堵得多严重。如果堵得不厉害，我们就继续吃药；如果堵得厉害，可以直接放个支架把血管撑开，一劳永逸。

这个检查是从手腕上穿根很细的管子进去，局部麻醉，您全程清醒，大概半小时。您听明白了吗？”

安心医师（点评）：

“大力的沟通做到了三点：①用比喻（水管、水垢）让患者听懂；②讲清了为什么要做（随时可能心梗）；③客观交代了过程和创伤。非常好。”

（七）教学总结与要点回顾（约5分钟）

安心医师（总结）：

“今日路径回顾：活动后胸痛 → PQRST问诊发现不稳定特征 → 危险分层（TIMI 4分） → 药物治疗+早期介入决策 → 沟通做造影。

心绞痛的诊疗，是心内科医生问诊功力的综合体现——考的是PQRST评估、危险分层、药物规范和沟通能力。

五个‘记住’：

记住问诊：PQRST（诱因、性质、部位、程度、时间演变）——问清楚比任何检查都重要 

记住鉴别：稳定心绞痛vs不稳定心绞痛——不稳定特征是静息发作、频率增加、时间延长、效果下降

记住危险分层：TIMI/GRACE评分决定介入时机，中高危要早期介入

记住药物：抗缺血（硝酸酯+β阻滞剂）+抗血小板（阿司匹林+P2Y12）+抗凝+他汀

记住目标：LDL-C<1.8mmol/L，心率55-60次/分，症状控制

大家有没有什么问题？”

（学员提问，指导医师解答，留白3-5秒）

（教学秘书完善查房记录，统计学员预习及课后任务完成情况，整理教学效果反馈，提交给指导医师或教学主任，形成教学闭环。同时，将本次查房的核心知识点、病例讨论要点整理，分享给科室全体住培学员，供后续学习参考。）

期望大家以后都可以达到上面的水平啊！

安心医师（结束语）：

“心绞痛是心内科的‘常客’，也是考验我们问诊功力的‘试金石’。今天我们从一例典型病例入手，走完了从问诊到决策的全流程。希望大家记住：60%的诊断靠问出来的，问清楚比任何检查都重要。

下面布置课后任务（教学秘书记录）：

分层课后任务：

全体学员：复习本次查房涉及的英文专业词汇，下周晨间报告随机抽查。

英文专业词汇：

疾病名称：Stable Angina, Unstable Angina (UA), Acute Coronary Syndrome (ACS), NSTEMI, STEMI

评估工具：PQRST (Provocation, Quality, Region, Severity, Time)

危险分层：TIMI Score, GRACE Score

治疗：Antiplatelet, Dual Antiplatelet Therapy (DAPT), PCI (Percutaneous Coronary Intervention), CABG (Coronary Artery Bypass Grafting), Statin, Beta-blocker

安心医师：

“本次教学查房到此结束，辛苦各位！”

（讨论环节注意“留白”，给予学员思考和组织语言的时间。指导教师在提问后，至少等待5-10秒，鼓励学员自主构建答案。）

重要的事情说三遍：

预习是保证本次高质量、高强度教学查房效果的关键。