【住培手记】教学查房教案-50—咯血的诊断与处理

以问题为导向，以实用为前提，以指南为标准--感谢大家的意见和建议，继续逐步完善。

教学查房是住培教学的核心活动，在繁忙的临床工作中组织一次高质量查房，需要指导医师精心设计。本脚本将实习生、进修生纳入统一管理，签到以住培学员为主，其他人员按要求参与，确保教学活动全覆盖。---但是，还是希望把进修生等纳入进来，既体现医院的教学理念，又完成了进修带教，增加了人员互动，多好的机会！

基本信息：

感谢关注，我们继续，落实中改进啊！

开始前：此步骤核心是问诊示范、重点查体、关键沟通，处处体现人文。时间有限，聚焦核心信息，不求面面俱到。指导医师全程观察学员操作，及时纠正易错点；指导医师做好床旁记录，重点记录学员操作亮点与不足。

场景：：呼吸内科病房。

患者周先生半卧位，精神状态稍紧张，妻子陪同。床旁隔帘已拉好。

责任护士（首先汇报，约1.5分钟）：

“陈老师、各位医师。患者周先生，52岁，男性，因‘反复咳嗽、咳痰10年，加重伴咯血3天’入院。胸部CT已确诊为支气管扩张症（右肺下叶）。目前生命体征：T 36.8℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 126/78mmHg，SpO2 97%（空气）。今晨仍有少量咯血，约20ml，暗红色血块。”

主管医师（张强，脱稿汇报，约5分钟）：

“感谢护士老师。我汇报病史。

患者周先生，52岁，男性，因‘反复咳嗽、咳痰10年，加重伴咯血3天’入院，胸部CT已确诊为支气管扩张症（右肺下叶）。

现病史：患者10年前开始反复出现咳嗽、咳大量脓痰，冬春季好发，曾多次于外院诊断为‘支气管扩张症’。3天前无明显诱因出现咯血，为暗红色血块，每天约20-30ml，无发热，无胸痛，无呼吸困难。发病以来，精神紧张，食欲减退，睡眠可，二便正常。

既往史：支气管扩张症病史10年，间断口服抗生素及祛痰药治疗。否认高血压、糖尿病、心脏病史。吸烟史30年，约20支/天。否认药物过敏史。

个人史及家族史：无特殊。否认结核病家族史。

入院查体：T 36.8℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 126/78mmHg，SpO2 97%（空气）。神清，精神可。右下肺可闻及固定性湿啰音，未闻及干啰音及哮鸣音。心率86次/分，律齐。余查体未见异常。鼻咽部检查未见出血。

目前面临的核心问题：患者为支气管扩张症病史10年，本次少量咯血（20-30ml/天）。下一步需要明确：咯血的病因是否仅为支扩？有无其他合并病因？止血治疗方案如何选择？如何预防复发？”

陈主任（引导思考）：

（此部分在床旁仅作为引导性提问，不做详细教学点评，详细讨论移至示教室）

“张强的汇报很完整。大家注意到几个关键线索：长期咳嗽咳痰史+吸烟史+右下肺固定湿啰音+暗红色咯血——这是支气管扩张症合并咯血的典型表现。现在请赵晨医生补充问诊。”

床旁补充问诊：

赵晨医师（二年级）：

“周先生，我想再问几个问题：

1. 您以前有没有得过肺结核？（评估结核病史）

2. 这次咯血是痰中带血还是整口血？（评估出血量）

3. 咯血前有没有发烧、盗汗、消瘦？（评估有无活动性结核或肿瘤）

4. 有没有牙龈出血、皮肤瘀斑？（评估有无凝血功能障碍）”

患者回答：

1. 没有得过肺结核

2. 是痰中带暗红色血块，不是整口鲜血

3. 没有发烧、盗汗，体重没有明显变化

4. 没有牙龈出血和皮肤瘀斑

陈主任（补充问诊示范）：

“周先生，我再确认几个问题：您咯血的时候有没有感觉喉咙痒、想咳嗽？（评估咯血来源）有没有感觉心慌、头晕、出冷汗？（评估失血量对循环的影响）有没有把血咽下去过？（评估有无消化道刺激）”

患者回答：

咯血前喉咙痒，想咳嗽。没有心慌头晕。没有咽下去。

陈主任：

“好的，谢谢您的配合。接下来请张强医生做重点查体。”

床旁查体实施：

陈主任：

“张强，请你为患者进行一次重点查体。重点关注：①生命体征（血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度）；②肺部听诊（重点对比两侧呼吸音及啰音分布）；③鼻咽部检查（排除鼻咽部出血）。”

张强医师（操作，约3分钟）：

生命体征：BP 126/78mmHg，P 86次/分，R 20次/分，SpO2 97%

肺部听诊：右下肺可闻及固定性中水泡音（湿啰音），左侧呼吸音清

鼻咽部检查：未见活动性出血

陈主任（示范补充查体）：

（在张强完成后，陈主任示范肺部听诊的规范手法）

“大家注意，张强的查体顺序规范。我再示范一下肺部听诊：重点对比两侧呼吸音的强弱、有无啰音及其分布。支扩患者的典型体征是固定性湿啰音——即啰音的位置长期固定不变，这是支扩的特征性体征之一。张强听得很准确。”

床旁收尾与医患沟通：

陈主任：

“周先生，谢谢您的配合。您的情况我们已经了解了——支气管扩张症合并咯血。通俗地说，就是您肺里的‘管道’（支气管）因为长期炎症变得扩张、结构破坏，局部血管容易破裂出血。好在目前出血量不大，生命体征稳定，可以治好、可以控制。我们会根据您的情况制定最合适的止血方案。我们会到示教室详细讨论，制定最佳方案。您现在安心休息，有任何不舒服——特别是咯血量突然增多或感觉胸闷气短——立即按铃。”

患者：

“好的，谢谢医生。医生，我这咯血会不会有生命危险？”

陈主任：

“您目前出血量不大，生命体征平稳，不用太担心。我们会密切监测，如果出血量增多，我们有多种止血手段可用。您要相信我们。”

有序离场：全体学员安静离开病房，回到示教室。

写在前面：本环节是临床思维训练的“重头戏”。学员可能卡壳或答偏，这正是指导师引导的价值。通过分层提问、情景模拟、递进追问，逐步构建完整的诊疗思维链。教学秘书做好讨论记录，重点记录学员发言要点、指导医师引导思路及核心教学知识点；指导医师遵循“学员主体、教师引导”的原则，避免“一言堂”，充分调动学员积极性。

场景：示教室。

左侧白板已准备好，右侧投影播放胸部CT和诊疗流程图。白板上预先写好咯血 vs 呕血鉴别表。

（一）床旁阶段回顾、病历书写点评与反馈（约5分钟）

陈主任（运用“三明治”原则逐个点评）：

“首先回顾床旁阶段。大家表现整体规范，病史采集完整，查体到位，患者感受良好。

关于病历文书：张强，我昨天查阅了你书写的入院记录。优点是现病史描述完整、咯血量记录具体（20-30ml/天）、既往史和吸烟史记录规范。需要改进的是：①体格检查中肺部听诊只写了‘右下肺湿啰音’，没有描述啰音的性质（细湿啰音/中湿啰音/粗湿啰音）和分布范围——这对支扩的评估很重要；②没有记录‘杵状指’——支扩患者常有杵状指，这是重要的体征。请在今天查房后补充完善。

王丽（一年级）：你在床旁观察认真，对咯血 vs 呕血的基本鉴别要点有概念（肯定）。如果下次能主动思考一下‘为什么支扩患者容易咯血’，就更好了——因为长期炎症导致支气管动脉增生、扩张、血管壁脆弱，容易破裂出血（改进建议）。你的观察力不错，继续加强（再次肯定）。

赵晨（二年级）：补充问诊很到位，结核史、凝血功能、全身症状都问到了（肯定）。接下来我们要练习如何把咯血量、病因和止血方案‘串联’起来，形成完整的治疗决策思路（改进建议）。你的问诊思路清晰，继续保持（再次肯定）。

张强（三年级）：床旁汇报非常出色，重点突出，查体规范，肺部听诊准确（肯定）。接下来我们要把阶梯式止血治疗的细节彻底理清楚——特别是BAE的时机选择（改进建议）。你的综合能力已达到三年级应有水平，继续精进（再次肯定）。”

板书：

陈主任在白板左侧写下本次查房的核心临床思维路径——

“出血量评估→病因鉴别→止血治疗→病因治疗→复发预防”

并圈出“止血治疗”和“病因治疗”作为本次讨论的重点。

（二）诊断与评估——咯血 vs 呕血鉴别与出血量评估（约10分钟）

陈主任（引导）：

“好，现在正式开始病例讨论。首先请一年级王丽，归纳本病例特点，并讲解咯血 vs 呕血的鉴别要点及咯血量分级。”

王丽医师（一年级）：

第一步：病例特点归纳

第二步：咯血 vs 呕血的鉴别（重点）

第三步：咯血量的分级

第四步：本例分级

本例为小量咯血（20-30ml/天），但需警惕短期内出血量突然增多。

陈主任：

“很好！王丽把咯血 vs 呕血的鉴别讲得非常清楚。大家记住：咯血与呕血的鉴别是基本功——问病史、看颜色、查混有物、测pH，四步搞定。”

（三）辅助检查——胸部CT判读（约10分钟）

陈主任（引导）：

“好，现在进入影像判读环节。请二年级赵晨讲解支气管扩张症的CT影像特征。特邀影像科医师补充。”

赵晨医师（二年级）：

（投影展示本例患者的胸部CT——右肺下叶支气管扩张）

第一步：支气管扩张症的CT典型征象

第二步：咯血的CT评估要点

特邀影像科医师补充：

“我想补充几点：

1. HRCT（高分辨率CT）是诊断支气管扩张的金标准，层厚≤1mm

2. 支扩的病因推断：上肺为主→警惕结核后支扩；下肺为主→警惕免疫缺陷或异物吸入；弥漫性→警惕囊性纤维化或纤毛运动障碍

3. 咯血患者CT上如见到支气管动脉增粗、迂曲，提示出血风险高，需警惕大咯血

4. 如有条件，CTA（CT血管成像）可显示责任血管的来源和走行，对BAE术前评估有重要价值”

陈主任：

“非常感谢影像科医师的专业补充！大家记住：HRCT是支扩诊断的金标准，轨道征和印戒征是核心征象。”

（四）治疗策略——三阶梯止血治疗（约15分钟）

陈主任（引导）：

“好，现在进入本次查房的核心环节——咯血的三阶梯止血治疗。请三年级张强主持讲解。大家注意看白板，我会把治疗阶梯写在右侧。”

张强医师（三年级）：

“谢谢陈老师。咯血的治疗方法包含内科药物治疗、气管镜下介入治疗、血管介入及外科手术等方法。治疗原则是：止血第一、病因第二。

第一步：治疗决策的核心依据

第二步：三阶梯止血治疗

第三步：咯血的内科药物治疗

第四步：支气管动脉栓塞术（BAE）

第五步：外科手术

第六步：本例治疗决策

张强的治疗建议：

“我的意见是：首选第一阶梯——内科药物治疗。方案包括：①垂体后叶素持续泵入止血；②根据痰培养选用敏感抗生素控制感染；③氨溴索祛痰；④体位引流。如药物治疗后咯血停止，继续抗感染和祛痰治疗，出院后规律随访。如药物治疗3-5天无效或出血量增多（>100ml/天），启动第二阶梯——支气管动脉栓塞术（BAE）。如BAE失败且病灶局限（右肺下叶），考虑第三阶梯——外科手术（肺叶切除）。”

陈主任（引导讨论）：

“大家对这个方案有什么看法？赵晨，BAE的时机怎么把握？”

赵晨医师（二年级）：

“陈老师，我同意张强哥的方案。我想补充的是：BAE的时机选择要个体化——对于大咯血，应该在稳定气道和循环后尽快行BAE；对于药物无效的中量咯血，观察3-5天无效即可考虑BAE；对于反复咯血，即使量不大，也可考虑BAE以根治出血。”

陈主任：

“非常好的补充！大家记住：BAE不是最后的救命稻草，而是积极的止血手段——不要等到大咯血才想起BAE。”

陈主任（板书总结）：

在白板右侧写下：

三阶梯止血治疗（本例）

第一阶梯：药物治疗（垂体后叶素+抗感染+祛痰）← 首选

第二阶梯：BAE（药物无效/出血增多/反复咯血）

第三阶梯：外科手术（BAE失败+病灶局限）

核心原则：阶梯递进，不要犹豫

（五）复发预防（约8分钟）

陈主任（引导）：

“好，现在进入另一个重要环节——咯血复发预防。请张强继续讲解。”

张强医师（三年级）：

第一步：咯血复发的危险因素

第二步：复发预防策略

第三步：本例复发预防建议

1. 控制支扩——规范抗感染治疗、体位引流、气道廓清

2. 强烈建议戒烟——吸烟30年，是气道炎症的重要加重因素

3. 预防呼吸道感染——接种流感疫苗、肺炎疫苗

4. 定期随访——每3-6个月复查，如再次咯血及时就医

5. 如反复咯血——考虑BAE根治出血责任血管

陈主任：

“很好！张强把复发预防讲得很清楚。大家记住：控制原发病是预防咯血复发的根本——止血是治标，治原发病才是治本。”

（六）患者教育模拟（约5分钟）

陈主任（引导）：

“最后一个环节——沟通。请张强医师模拟向患者解释：为什么会咯血？怎么止血？以后要注意什么？”

张强医师（沟通模拟）：

“周先生，我跟您解释一下您的情况和治疗方案。

第一，您为什么会咯血？您有支气管扩张症，通俗地说就是肺里的‘管道’（支气管）因为长期发炎变得扩张、结构破坏，管道壁上的血管容易破裂出血。您吸烟30年，加重了气道的炎症。

第二，怎么止血？目前出血量不大，我们先用止血药（垂体后叶素）把血止住，同时用抗生素控制肺部感染，用祛痰药帮助排痰。如果药物效果不好或出血增多，我们还有更积极的手段——介入栓塞，就是通过导管把出血的血管堵住，创伤小、效果好。

第三，以后要注意什么？最重要的一点是——戒烟！吸烟会加重气道炎症，增加咯血风险。另外要预防感冒，按时接种疫苗，定期复查。如果再次咯血，要及时就医。

第四，会复发吗？如果原发病控制得好，复发风险会明显降低。我们会给您制定长期的随访计划。

您有什么问题吗？”

陈主任（点评）：

“张强的沟通做到了五点：①用通俗语言解释了咯血的病因（管道破漏）；②讲清了阶梯式止血方案，让患者心里有底；③强调了戒烟的重要性；④交代了注意事项但不制造恐慌；⑤给予了患者信心。非常好。

课程思政融入：我想补充一点——咯血是‘可防可治’的症状。我们今天学习这个病例，不仅要学会止血，更要理解控制原发病的意义。对患者强调戒烟、规范治疗支扩，是医生‘治未病’的责任。这体现了‘以患者为中心’的理念——不仅要治疗症状，更要帮助患者控制病因、预防复发。”

（七）教学总结与要点回顾（约5分钟）

陈主任（总结）：

“今日路径回顾：支气管扩张症病史10年+吸烟史30年+少量咯血（20-30ml/天） → 胸部CT确诊右肺下叶支扩 → 小量咯血 → 第一阶梯药物治疗（止血+抗感染+祛痰）→ 如无效升级BAE → 长期管理（戒烟+控制感染+定期随访）。

咯血的诊治，核心是出血量评估、病因鉴别、阶梯止血、病因治疗。我们的任务就是：不漏诊、不误判、不延误、不忽视病因。

五个‘记住’：

1. 记住鉴别：咯血 vs 呕血——问病史、看颜色、查混有物、测pH

2. 记住分级：小量<100ml/24h、中量100-500ml/24h、大量>500ml/24h或一次>100ml

3. 记住病因：支扩、结核、肺癌、肺曲霉菌病、肺血管畸形——五大常见病因

4. 记住阶梯：药物→BAE→手术——三阶梯止血

5. 记住预防：控制原发病是根本——止血是治标，治病因才是治本

大家有没有什么问题？”

（学员提问，指导医师解答，留白3-5秒）

（教学秘书完善查房记录，统计学员预习及课后任务完成情况，整理教学效果反馈，提交给指导医师或教学主任，形成教学闭环。同时，将本次查房的核心知识点、病例讨论要点整理，分享给科室全体住培学员，供后续学习参考。）

期望大家以后都可以达到上面的水平啊！

陈主任（结束语）：

“咯血是呼吸科医生必须掌握的基本功。今天我们从一例典型的支气管扩张症合并咯血病例入手，走完了从评估到治疗、再到复发预防的全流程。希望大家记住：咯血不可怕，可怕的是不会评估、不会止血、忽视病因。

下面布置课后任务（教学秘书记录）：

全体学员：复习本次查房涉及的英文专业词汇，下周晨间报告随机抽查。

英文专业词汇：

陈主任医师：

“本次教学查房到此结束，辛苦各位！”

教案设计说明

本教案严格按照中国医师协会《住院医师规范化培训教学查房指南（2021年版）》要求设计，核心特点如下：

一、严格遵循指南要求

1. 病例选择：已明确诊断为支气管扩张症伴咯血，符合指南“诊断已明确”原则

2. 指导医师准备：查房前已亲自查看患者、查阅病历、与主管医师沟通

3. 患者知情同意：已签署教学查房知情同意书

4. 床旁站位：有明确站位安排，指导医师站患者右侧

5. 院感防护：戴口罩、手消要求明确

6. 病历书写点评：第三部分增加了对张强病历文书的评价与指导

7. 课程思政：在总结环节融入了“以患者为中心”“控制原发病是治本”等思政内容

8. 分层教学：一年级识别、二年级分析、三年级决策，各有侧重

9. 时间分配：90分钟，符合指南60-90分钟要求

10. 板书与多媒体结合：设计了白板板书+投影展示的混合教学模式

二、分层教学贯穿始终

1. 一年级：咯血定义、咯血 vs 呕血鉴别、咯血量分级标准、常见病因

2. 二年级：胸部CT影像判读（轨道征/印戒征/蜂窝征）、三阶梯止血治疗原则、BAE适应证

3. 三年级：大咯血紧急处理流程、BAE操作要点与时机、外科手术适应证、患者沟通技巧

4. 进修医师：经验对比、系统优化

三、重点难点突出

重点：咯血 vs 呕血的鉴别、咯血量分级、支气管扩张CT影像特征、三阶梯止血治疗原则

难点：BAE的时机选择（何时药物无效、何时需紧急介入）、大咯血的紧急处理流程

四、临床思维训练

1. 通过“出血量评估-病因鉴别-止血治疗-病因治疗-复发预防”五步法建立结构化思维

2. 设置进阶追问（“咯血 vs 呕血怎么快速鉴别？”“小量咯血要不要做BAE？”“BAE的时机怎么把握？”）

3. 预留可能的错误回答及引导路径（忽视咯血 vs 呕血鉴别、过度依赖药物拖延BAE时机、忽视原发病治疗）

五、指南融入

1. 融入《支气管动脉栓塞术治疗咯血操作规程专家共识》（2025版）BAE适应证与操作规范

2. 融入《气道腔内球囊封堵治疗咯血专家共识》（2025版）支气管镜介入治疗

3. 融入咯血诊治专家共识定义、分级与病因

4. 融入2025年支气管动脉栓塞治疗咯血专家共识适应证细分与流程图

六、医学人文与课程思政融合

1. 用通俗语言解释咯血的病因（肺部“管道破漏”）

2. 向患者解释阶梯式止血方案，让患者心里有底

3. 强调戒烟、控制原发病的重要性，帮助患者建立健康生活方式

4. 交代注意事项但不制造恐慌，给予患者信心

5. 课程思政：强调“止血是治标、治病因才是治本”的理念，体现医生的全面诊疗责任

参考文献：

1. 中国医师协会.《住院医师规范化培训教学查房指南（2021年版）》

2. 中华医学会呼吸病学分会，中国医师协会呼吸医师分会. 支气管动脉栓塞术治疗咯血操作规程专家共识（2025版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(5)

3. 中华医学会内科分会临床诊疗指南工作委员会. 气道腔内球囊封堵治疗咯血专家共识（2025版）[J]. 中华内科杂志, 2025, 64(11): 1055-1064

4. 中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会. 支气管动脉栓塞治疗咯血专家共识（2025版）[J]. 中华内科杂志, 2025

5. 咯血诊治专家共识（2024版）[S]. 2024

6. MSD诊疗手册. 咯血（Hemoptysis）[M]. 2025