急诊医学(中级)学霸通关宝典讲义,玖,强化押题预测题,真题精析

急诊医学(中级)学霸通关宝典讲义·第九章 急性肾损伤

主讲人：绿网教育老师

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是指各种原因引起的肾功能短期内快速下降而出现的临床综合征。

一、病因与发病机制

AKI根据病因通常分为：肾前性、肾性和肾后性。

1．肾前性AKI

由于肾血流量急剧减少，肾灌注不足而导致的肾功能障碍甚至衰竭。及时治疗，肾功能可逆。常见原因有：有效循环血量减少（如休克）、肾血流动力学改变（如血管收缩药物）。

2．肾性AKI

各种病因引起肾实质病变而产生的急性肾损伤。常见原因：肾小球、肾血管、肾小管和肾间质疾病。

3．肾后性AKI

各种原因导致的尿路急性梗阻引起的急性肾损伤，梗阻部位可发生在尿路从肾盏到尿道口的任意部位。如结石、肿瘤、前列腺肥大等。

二、临床表现

AKI的临床表现分为两种类型，即少尿型和非少尿型。

（一）少尿型AKI

少尿型AKI的临床病程典型可分为三期，即少尿期、多尿期和恢复期。

1．少尿期

(1)尿量变化：多数AKI患者尿量迅速减少，通常表现为少尿(尿量<400ml/24h)或无尿(尿量<100ml/24h)，典型的为7～14天，但也可短至几天，长达4～6周。

(2)全身症状：主要为水中毒及氮质血症所致，可表现为食欲减退、恶心、呕吐、消化道出血、贫血、心功能不全、脑水肿和肺水肿等。原因有：

①肾小球滤过率下降，少尿或无尿；

②机体分解代谢增强，内生水增加；

③摄入或输入液体过多。

(3)水、电解质和酸碱平衡紊乱

①高钾血症：是AKI患者在少尿期最危险的并发症，也是此时期患者死亡主要原因，可引起心律失常，严重时出现心室纤颤或心搏骤停；

②代谢性酸中毒；

③低钠血症、低钙血症、高磷血症等。

2．多尿期

患者尿量>400ml/d即进入多尿期，通常持续1～3周，尿量逐渐增多，可达3000～5000ml/d，血清尿素氮、肌酐水平逐步下降，尿毒症症状逐渐消退。因大量水和电解质排出，可出现脱水及低钾、低钠血症等水、电解质平衡紊乱。

3．恢复期

一般在发病后1个月进入恢复期，肾功能恢复正常需要3个月到1年时间。少数患者由于肾小管上皮细胞破坏严重和修复不全，可能转变为慢性肾不全。

（二）非少尿型AKI

临床表现般较轻，病程较短，并发症少，病死率低，预后较好。其主要临床表现为：

①无明显少尿；

②尿比重低，尿钠含量低；

③氮质血症；

④多无高钾血症。

三、诊断、病情评估及危险分层

1．AKI的诊断

符合以下情况之一者即可诊断为AKI：

①48小时内肾功能突然减退，血清肌酐绝对值升≥26.5μmol/L(0.3mg/dl)；

②7天之内血清肌酐超过基础值的1.5倍及以上；

③尿量<0.5ml/(kg·h)，且持续时间>6小时。

2．肾前性与肾性AKI的鉴别（表9-1）

3．AKI的分期

四、救治措施

AIK的治疗主要包括尽快早期识别并纠正可逆病因、维持内环境稳定、营养支持、防治并发症及肾替代治疗。

1．尽早纠正可逆的病因

预防休克，积极抢救休克，正确处理可能引起休克的各种原发病，迅速恢复有效循环血量。

2．维持液体平衡、纠正水和电解质平衡紊乱

对肾前性AKI应充分扩容，而对肾性AKI，在少尿期应严格控制输液量，量出为入，宁少勿多，防止水中毒的发生。每日补液量应为显性失液量+非显性失液量-内生水量。多尿期注意补液及钾、钠等电解质，以防脱水、低钾和低钠。

3．处理高钾血症

血钾超过6.5mmol/L，心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，应紧急处理，包括：

①钙剂：10%葡萄糖酸钙10～20ml稀释后静脉缓慢注射；

②利尿；

③50%葡萄糖溶液50～100ml加胰岛素6～12U缓慢地静脉注射；

④11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100～200ml静脉滴注；⑤血液透析。

4．纠正代谢性酸中毒

如HCO3<15mmol/L，可选用5%碳酸氢钠100～250ml静脉滴注。对于严重酸中毒患者，应立即行血液透析。

5．感染

是常见并发症，也是死亡主要原因之一。应尽早使用抗生素。选用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并按肌酐清除率调整用药剂量。

6．肾替代治疗

是重要的干预手段，包括血液透析和腹膜透析。严重高钾血症(>6.5mmol/L)、严重代谢性酸中毒(pH<7.15)、容量负荷过重对利尿药治疗无效和严重脑病等都是透析治疗指征。目前主张对于危重症AKI患者，须进行积极的肾替代治疗。经透析治疗3个月后如无法脱离透析，则将进入终末期肾病。

7．饮食和营养

AKI患者所需能量为35kcal/(kg·d)，主要由碳水化合物和脂肪供应；蛋白质的摄入量应限制为0.8g/(kg·d)，对于有高分解代谢或营养不良以及接受透析的患者蛋白质摄入量可放宽。

8．治疗后再评估

尿量观察，监测血尿素氮、肌酐水平，进行电解质、血气分析检查。

强化训练预测题：

患者女，70岁。因食用隔夜食后出现反复腹泻2 d入院。体格检查：体重60 kg，血压130/76 mmHg，心率115次/min，律齐。精神萎靡，口舌干，双肺呼吸音未闻及湿性啰音，腹软，肠鸣音活跃。24 h尿量720 ml。既往有高血压、糖尿病史。

1.根据急性肾损伤RIFLE分级，患者肾功能分级属于

A.R-有急性肾损伤的风险

B.I-急性肾损伤

C.F-急性肾衰竭

D.L-肾功能丧失

E.E-终末期肾病

答案：A

2.对肾前性少尿和急性肾小管坏死的鉴别，无意义的检查是

A.尿常规

B.血肌酐水平

C.尿渗透压

D.尿钠浓度

E.血肌酐/尿素氮比值

答案：B

3.可能会加重肾脏损伤的药物是

A.左旋氧氟沙星

B.甘露醇

C.黄连素

D.头孢三嗪

E.多巴胺

答案：B

急性肾损伤常见的首发症状是

A.无尿

B.高血压

C.蛋白尿

D.少尿

E.血尿

答案：D

患者女性，25岁。因“发热7天，尿量减少4天”来诊。7天前发热，体温最高39oC，伴咳嗽、咳痰。外院诊为“肺炎”，给予青霉素和阿米卡星静脉滴注，3天后体温正常。4天前自觉尿量减少，每天100~300ml，尿色无改变。无呕吐、腹泻。近2天气短，夜间不能平卧。既往体健。查体：半卧位，心率106次/分，呼吸22次/分，血压145/95mmHg，双下肺闻及干、湿啰音，心律齐，腹部未见明显异常，双下肢中度可凹性水肿。实验室检查：血肌酐489mol/L，尿素26.2mmol/L，血钾6.5mmol/L，碳酸氢根15mmol/L。B超示双肾体积略增大，实质厚度增加，双侧肾盂及输尿管未见扩张。

1.该患者宜首先采取的处理措施包括

A.腹部CT检查

B.急诊血液透析

C.硝普钠静脉滴注

D.10%葡萄糖酸钙缓慢静脉注射

E.肾活检

F.5%碳酸氢钠溶液静脉滴注

G.预防性抗生素治疗

答案：BD

2.该患者目前的临床诊断是

A.急性肾小球肾炎

B.慢性肾衰竭

C.急性肾脏损伤3期

D.慢性肾脏病5期

E.急性左心衰竭

F.肾前性氮质血症

G.高钾血症

H.代谢性酸中毒

答案：CEGH

历年真题精选及解析：

1 /8题 [单选题]可作为早期检测肾损伤的指标包括

A尿白蛋白、尿α-微球蛋白、尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)

B尿α-微球蛋白、尿IgG、尿IgA

C尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)尿IgG尿IgA

D尿α-微球蛋白、尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)尿IgG

E尿白蛋白、尿α-微球蛋白、尿IgG

正确答案: A

绿网教育专家解析：尿白蛋白是肾小球早期损伤的标志物，尿α微球蛋白、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)是肾小管损伤的标志物。

2 /8题 [共用题干单选题]患者女，70岁。因食用隔夜食后出现反复腹泻2 d入院。体格检查：体重60 kg，血压130/76 mmHg，心率115次/min，律齐。精神萎靡，口舌干，双肺呼吸音未闻及湿性啰音，腹软，肠鸣音活跃。24 h尿量720 ml。既往有高血压、糖尿病史。

根据急性肾损伤RIFLE分级，患者肾功能分级属于

AL-肾功能丧失

BR-有急性肾损伤的风险

CE-终末期肾病

DF-急性肾衰竭

EI-急性肾损伤

正确答案: B

绿网教育专家解析：急性肾损伤RIFLE分级-R期诊断标准：肌酐升高大于基线1.5倍，或者肾小球滤过率降低超过25%，或者尿量小于0.5ml/（kg·h）并且超过6小时。本患者24h尿量720ml，尿量为0.5ml/（kg·h），故诊断考虑R-有急性肾损伤的风险。

3 /8题 [共用题干单选题]患者女，70岁。因食用隔夜食后出现反复腹泻2 d入院。体格检查：体重60 kg，血压130/76 mmHg，心率115次/min，律齐。精神萎靡，口舌干，双肺呼吸音未闻及湿性啰音，腹软，肠鸣音活跃。24 h尿量720 ml。既往有高血压、糖尿病史。

对肾前性少尿和急性肾小管坏死的鉴别，无意义的检查是

A尿渗透压

B尿常规

C血肌酐水平

D血肌酐/尿素氮比值

E尿钠浓度

正确答案: C

绿网教育专家解析：肌酐升高可见于：1.各种原因引起的肾小球滤过功能减退，如急性肾功能衰竭、肾前性因素造成的肾灌注不足、肾实质病变急剧加重、肾后急性梗阻等。2.慢性肾功能减退，多见于急慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾血管病变、狼疮性肾炎、镇痛剂肾病、梗阻性肾病等原因造成的肾脏损害。肾前性少尿和急性肾小管坏死都会引起肌酐升高，所以肌酐变化不能作为两者的鉴别点。

4 /8题 [共用题干单选题]患者女，70岁。因食用隔夜食后出现反复腹泻2 d入院。体格检查：体重60 kg，血压130/76 mmHg，心率115次/min，律齐。精神萎靡，口舌干，双肺呼吸音未闻及湿性啰音，腹软，肠鸣音活跃。24 h尿量720 ml。既往有高血压、糖尿病史。

可能会加重肾脏损伤的药物为

A黄连素

B左旋氧氟沙星

C头孢三嗪

D多巴胺

E甘露醇

正确答案: E

绿网教育专家解析：甘露醇进入机体后通过肾小球滤过在肾小管内可以形成结晶体，在渗透性利尿的同时使肾脏的缺血加重，从而出现肾功能不全。

5 /8题 [单选题]急性肾损伤常见的首发症状为

A蛋白尿

B少尿

C高血压

D血尿

E无尿

正确答案: B

绿网教育专家解析：急性肾损伤是由各种病因引起短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征。常见症状表现为乏力、食欲不振、恶心、呕吐、少尿等，急性肾损伤是一种常见的肾疾病,常见的首发症状是出现少尿的情况。

6 /8题 [案例分析题]患者女性，25岁。因“发热7天，尿量减少4天”来诊。7天前发热，体温最高39℃，伴咳嗽、咳痰。外院诊为“肺炎”，给予青霉素和阿米卡星静脉滴注，3天后体温正常。4天前自觉尿量减少，每天100~300ml，尿色无改变。无呕吐、腹泻。近2天气短，夜间不能平卧。既往体健。查体：半卧位，心率106次/分，呼吸22次/分，血压145/95mmHg，双下肺闻及干、湿啰音，心律齐，腹部未见明显异常，双下肢中度可凹性水肿。实验室检查：血肌酐489mol/L，尿素26.2mmol/L，血钾6.5mmol/L，碳酸氢根15mmol/L。B超示双肾体积略增大，实质厚度增加，双侧肾盂及输尿管未见扩张。

该患者宜首先采取的处理措施包括

A肾活检

B硝普钠静脉滴注

C预防性抗生素治疗

D急诊血液透析

E5%碳酸氢钠溶液静脉滴注

F10%葡萄糖酸钙缓慢静脉注射

G腹部CT检查

正确答案: DF

绿网教育专家解析：实验室检查：血肌酐489mol/L，尿素26.2mmol/L，血钾6.5mmol/L，碳酸氢根15mmol/L。患者首先采取的处理措施包括急诊血液透析，同时10%葡萄糖酸钙缓慢静脉注射，补充能量。

7 /8题 [案例分析题]患者女性，25岁。因“发热7天，尿量减少4天”来诊。7天前发热，体温最高39℃，伴咳嗽、咳痰。外院诊为“肺炎”，给予青霉素和阿米卡星静脉滴注，3天后体温正常。4天前自觉尿量减少，每天100~300ml，尿色无改变。无呕吐、腹泻。近2天气短，夜间不能平卧。既往体健。查体：半卧位，心率106次/分，呼吸22次/分，血压145/95mmHg，双下肺闻及干、湿啰音，心律齐，腹部未见明显异常，双下肢中度可凹性水肿。实验室检查：血肌酐489mol/L，尿素26.2mmol/L，血钾6.5mmol/L，碳酸氢根15mmol/L。B超示双肾体积略增大，实质厚度增加，双侧肾盂及输尿管未见扩张。

该患者目前的临床诊断为

A肾前性氮质血症

B急性肾小球肾炎

C急性左心衰竭

D高钾血症

E慢性肾脏病5期

F急性肾脏损伤3期

G代谢性酸中毒

H慢性肾衰竭

正确答案: CDFG

绿网教育专家解析：根据实验室检查结果：血肌酐489mol/L，尿素26.2mmol/L。可以诊断为急性肾脏损伤3期；查体：半卧位，双下肺闻及干、湿啰音，心律齐，双下肢中度可凹性水肿，可以诊断急性左心衰竭；血钾6.5mmol/L，可以诊断高钾血症；碳酸氢根15mmol/L，可以诊断代谢性酸中毒。

8 /8题 [案例分析题]患者女性，25岁。因“发热7天，尿量减少4天”来诊。7天前发热，体温最高39℃，伴咳嗽、咳痰。外院诊为“肺炎”，给予青霉素和阿米卡星静脉滴注，3天后体温正常。4天前自觉尿量减少，每天100~300ml，尿色无改变。无呕吐、腹泻。近2天气短，夜间不能平卧。既往体健。查体：半卧位，心率106次/分，呼吸22次/分，血压145/95mmHg，双下肺闻及干、湿啰音，心律齐，腹部未见明显异常，双下肢中度可凹性水肿。实验室检查：血肌酐489mol/L，尿素26.2mmol/L，血钾6.5mmol/L，碳酸氢根15mmol/L。B超示双肾体积略增大，实质厚度增加，双侧肾盂及输尿管未见扩张。

提示患者为肾实质性急性肾损伤的检查结果是

A尿素与血肌酐的比值1015

B尿沉渣可见肾小管上皮细胞

C尿沉渣可见大量颗粒管型血压正常

D血肌酐200mol/L

E尿比重升高

FB超可见双侧输尿管扩张

正确答案: ABC

绿网教育专家解析：提示为肾实质急性肾损伤的是，尿沉渣可见肾小管上皮细胞，尿素与血肌酐的比值1015，尿沉渣可见大量颗粒管型血压正常。

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