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乳腺纤维上皮性肿瘤的病理诊断(梅放老师课件学习)

2026-05-11 01:59:42

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25年10月：乳腺纤维上皮性肿瘤——FET。

讲肿瘤之前，我们先把分类目标搞清楚，目前还是参考2019版WHO，纤维上皮性肿瘤包括：纤维腺瘤，叶状肿瘤两大类。

乳腺特化性间质和双向分化什么关系？是我们需要重点理解的，而且我觉得这是一个诊断过程中的关键点。

我们的学习分4个部分。

今天先来看第1个部分：FET的本质，已经形态与本质的联系

那么乳腺特有的间质分布在哪里？分布在TDLU的上皮周围；TDLU——终末小叶单位：我们在阿克曼上看到TDLU包括：小叶外导管+小叶内导管+腺泡。实际上一个完整的TDLU的功能单元，一定要有这些特化性间质，特化性间质就是包绕在TDLU周围的相对疏松的结缔组织，它行驶特殊的功能，这就是它不可或缺的原因——它对激素的调控是敏感的，就像子宫内膜一样，子宫内膜间质也是在调控着上皮的消长。乳腺的特化性间质也是在调控着乳腺上皮的消长，每个周期跟月经周期是一样的，只不过没有子宫内膜那么轰轰烈烈。

周围的非特化性间质起到一个支持、填充、营养的功能，而特化性间质是疏松水肿的，有丰富的血窦，激素就是从这些薄壁的毛细血管血窦里来的，穿过基底膜肌上皮再作用于腺上皮，所以这是一个完整的功能复合体。这个特化性间质一定是在激素的作用下，协同配合着诱导乳腺的终末的对激素敏感的腺上皮的增生。所以，你想明白这件事情，就能明白另外一件事情，就是书上说乳腺的绝大部分的上皮增生病变都起源于TDLU。因为这些地方对激素敏感，它随时在发生变化，所以在增生过程中，它可能是个良性增生，在增生过程中，有可能出现错误从而诱发肿瘤的发生。

那么乳腺的纤维上皮性肿瘤是起源于特化性间质，这件事情，大家还是要再深度理解一下，虽然起源于特化性间质双向分化的成分，实际上肿瘤的成分只是纤维的成分，上皮只是诱导的产物或者说是附属品，那么我们来深度理解一下“诱导性”：

右边是一个正常乳腺的TDLU，我们想想它空间里有小树一样，有小树杈小树叶子，这个导管往往是管状的；但是大家看左边纤维上皮性肿瘤，这个肿瘤无论你怎么切开，我们看到都是这些拉长的腺体，这些拉长的腺体在空间上绝对不是一个管状结构，而是一个很大的潜在的复杂的囊腔，这些囊腔怎么形成的，实际上就是这些特化性间质诱导出来的，如果这个肿瘤分化比较好，纤维腺瘤那么切出来了，切出来就是这种拉长的分支结构。那么如果肿瘤一旦分化不协调，像叶状肿瘤异质性的时候，这些囊腔就有可能不规则扩张形成叶状结构，所以这是它的形态机制。那么这个间质对上皮的诱导性，第一，体现在腺体数量的增多；第二，面积的增大，拉长，扭曲，变形。

那么，这个上皮有没有用，其实很有用，上皮直接反映它周围间质对它有没有诱导性，这个事情很重要，除了发生纤维上皮性肿瘤之外，还可以发生很多非特化性间质起源的肿瘤。非特化性间质对乳腺上皮没有诱导性，所以这个肿瘤一旦发生，无论良性，恶性，交界性，它不会刺激上皮增生，它对上皮的作用有可能是把上皮完全啃掉，肿瘤内部一点乳腺残留的上皮都没有；或者它浸润能力很强，可以在乳腺的原有的上皮之间穿插，甚至对乳腺上皮排挤，碾压，甚至形成上皮高度萎缩消失的状态。

韧带样纤维瘤病高倍和纤维腺瘤可能无法区别，这里的乳腺腺体实际上被肿瘤组织就是推挤到肿瘤的边缘，到肿瘤的边缘可能会有和乳腺的上皮有穿插，把包进去的乳腺小叶压扁甚至萎缩。所以，从上皮和间质的关系，你能推测出这个间质对上皮到底有没有诱导性？它是一个乳腺特化性间质起源的，还是一个非特化性间质起源的？所以，实际上上皮作用很大，上皮反而能体现出周围间质它的本性。

那么上皮还有什么作用呢？它能反应间质的异质性，我们会强调到尤其是叶状肿瘤偏低级别的惰性的良性的，即使我们那些诊断标注都不好用，跟纤维腺瘤无法区别，那么这个时候我们看的主要是异质性。

纤维腺瘤：上皮和间质有序的，腺体密度均匀；终于间质对上皮的诱导性，其实跟它的分化状态有关系。纤维腺瘤管内型，间质顶着上皮形成这种长长的裂隙样的结构；管周型这种诱导上皮拉长腺体的能力在下降，往往是一些开放的分布均一的小管。所以，纤维腺瘤上皮和间质分布是均质性的。

这个均质性是跟叶状肿瘤比较的时候，一个突出的表现形式，尤其是良性或者交界性惰性的叶状肿瘤跟纤维腺瘤最大的一个区别。

我们比较一下：上皮反映间质的异质性，上皮就像一个放大镜一样，所以我们强调上皮的观察。比如右边良性叶状肿瘤和左边纤维腺瘤比较有什么差异：1，腺体和间质的占比：叶状肿瘤间质占优势的突出特点之外，这个腺体形态、大小、分布、增生程度（管腔增多像腺病一样，上皮复层化UDH，等各种各样）都不一样，这是上皮的异质性。良性叶状肿瘤时，那些不良指征一个都看不见，比如间质过度生长，异型性，核分裂像，浸润性生长什么都看不见，这个时候怎么跟纤维腺瘤去鉴别？最关键的一点就是异质性，间质的异质性往往不太好观察，但是上皮就是间质的放大镜，我们看到上皮这种奇奇怪怪的异常的状态，我们就能推导出它周围的间质是异质性的，这就是叶状肿瘤的一个本质特征。

叶状结构有一个很大的潜在的囊腔，有突向囊腔的突起，突起又不能严丝合缝的填满这个囊腔，如果填满了就是纤维腺瘤了。那为什么不填满呢？就是因为这个囊腔两侧间质对上皮的诱导性是不协调的，是有异质性的，比如说一侧是纤维化瘢痕化为主，这一侧对上皮的诱导性不强，甚至间质是收缩的。而囊腔侧的间质诱导性比较强，就会推着腺体往前突，腺体两侧的间质的使的劲儿不一样造成了腺体两侧间质的不同步，从而产生了叶状结构。

而纤维腺瘤也是潜在的很大的囊腔，但是腺体两侧是同质性，均质的，使的劲儿是一样的，所以囊腔没有机会扩张，都是挤得扁扁的。

上图的左侧更极端，每一片叶状结构的间质都不一样，有些密度比较高，有些比较疏松水肿，有些地方是有玻璃样变的，再有囊壁的间质跟叶状结构里的间质还不一样，如此的不协调，不同步，所以形成囊腔里的分叶状结构。

（梅放老师讲的非常透彻，文字比较多，本篇到这里结束，下次继续。）

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